19 июня 2014 г. в рамках XII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» состоялся сателлитный симпозиум компании АО САНТЭН «Новый шаг в эффективности и безопасности лечения глазных болезней».
Гости симпозиума имели возможность услышать сообщения ведущих специалистов в области глаукомы и синдрома «сухого глаза»: проф. Егорова Е.А. из Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова (г. Москва), проф. Еричева В.П. из ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН (г. Москва), к.м.н. Петрова С.Ю., представляющего отдел глаукомы ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН и проф. Бржевского В.В. из Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Доктора обсудили проблему «сухого глаза» в терапии глаукомы, способы его лечения и профилактики. Рассказали о проблеме консервантов и причинах низкой эффективности хирургического лечения, о преимуществах новых препаратов, позволяющих избежать проявлений ксероза и улучшить качество жизни пациентов.
Еще примерно 20 лет назад такое понятие как синдром «сухого глаза» (ССГ) считался экзотикой и мало кто обращал на него внимание. Теперь же мы прекрасно понимаем, что это большая проблема, с которой не так просто справиться. В подходах и оценке лечения больных глаукомой мы, прежде всего, делаем акцент на гипотензивном эффекте предпринимаемых мер. Отчасти, это конечно правильно, но опыт показывает, что «любой ценой снизить внутриглазное давление и успокоиться» - это неправильный подход. Мы должны быть боле внимательными к пациентам, ведь чаще всего они не предъявляют жалоб характерных для глаукомы, вместо этого они жалуются и говорят о тех проблемах, которые их беспокоят в первую очередь. Последние включают в себя жалобы, характерные для ССГ и отмахиваться от них нельзя, т.к. в конце концов, это будет сказываться на эффективности лечения больных глаукомой. Поэтому безопасность наравне с эффективностью, это очень важная составляющая в борьбе с глаукомной оптической нейропатией.
Открывая симпозиум с докладом «Влияние консервантов на состояние глазной поверхности», Петров С. Ю. отметил, что тема эта является актуальный в современной офтальмологии и подчеркнул, что «сухой глаз», это не только «патология слезной пленки», а мультифакторное заболевание глазной поверхности, которая включает в себя конъюнктиву, роговицу и мейбомиевые железы. Согласно последней классификации, одной из причин развития данного заболевания является применение препаратов, в состав которых входят консерванты. Самым распространенным из них в настоящее время является Бензалкония хлорид (БХ), имеющий в своем составе четвертичный аммоний благодаря которому молекула способна расщеплять жиры. Принцип антисептического действия БХ заключается в разрушении клеточной стенки микроорганизмов, но вместе с тем повреждаются и клетки глазной поверхности, ровно, как и липидный слой слезной пленки с последующим избыточным испарением водного слоя. БХ оказывает прямое токсическое воздействие, стимулирует аллергический и воспалительный ответ в тканях конъюнктивы, стимулирует фибробластогенез с развитием субконъюнктивального фиброза и кумулируется в тканях глаза. Кроме БХ есть и другие консерванты, такие как стабилизированный комплекс «Окси-Хло», разрушающийся под воздействием УФ или «Перборат», распадающийся на воду, кислород и пироксид водорода в водной среде, которые обладают меньшими побочными эффектами. Однако, у пациентов с «сухим глазом» эти консерванты не будут полностью распадаться ввиду недостаточного объема слезной пленки, что приведет к усилению раздражающего действия. Профессор продемонстрировал результаты исследования, проведенного европейскими коллегами, показывающее, что примерно 66% больных глаукомой страдают ССГ. Одним из возможных выходов профессор видит применение препаратов в виде монодоз, ассортимент которых сейчас на российском рынке, к сожалению, представлен очень скудно.
Доклад профессора Еричева В.П. был посвящен эффективности хирургического лечения глаукомы после длительного применения гипотензивных препаратов. Существует много причин снижения гипотензивного эффекта хирургии глаукомы, это и предрасполагающие факторы, и возрастные изменения глазной поверхности и влияние консервантов. Валерий Петрович продемонстрировал результаты нескольких исследований, согласно которым бензалкония хлорид вызывает значительное снижение базальной секреции водянистой фракции слезы, уменьшает плотность бокаловидных клеток, снижает секрецию муцина (недостаточность MUC5AC) и повышает экспрессию маркёров воспаления (HLA-DR и I-CAM). В качестве решения этих проблем было предложено использование препаратов с фиксированными комбинациями, препаратов с консервантами нового поколения или без консервантов. Единственным простагландином без консервантов на данный момент является препарат Тафлотан (Santen), эффективность которого сопоставима с Латанопростом. Перевод пациентов на Тафлотан сопровождался значительным увеличением комфортности инстилляций, снижением выраженности симптомов и клинических проявлений, а результаты морфологических исследований показали хорошую сохранность архитектоники конъюнктивы. После хирургического лечения при длительном применении препаратов с консервантами часто возникают конъюнктивально-склеральные сращения (Рис.1), которые являются причиной повышения ВГД даже в раннем послеоперационном периоде, кистозные перерождения фильтрационных подушек (Рис.2), ограничивающих фильтрацию из глаза. Несколько проще получается в случае применения пациентами препаратов, не содержащих консервантов. Это объясняется отсутствием провоцирующих факторов, влияющих на воспалительный процесс.
Егоров Е.А. подробно остановился на результатах некоторых клинических испытаний препарата Тафлотан (Тафлупрост). Согласно работе Brasnu Е. (2008 г.), этот препарат в значительно меньшей степени вызывает оксидативный стресс и апоптоз клеток эпителия конъюнктивы (Рис.3). Собственное исследование показало, что при переходе с глазных капель с консервантом -Латанапроста (0,005%) на Тафлупрост (0,0015%), в течение 12 недель наблюдения значительно уменьшились выраженность симптомов (Рис.4) и клинических проявлений (Рис.5). Кроме того, ВГД оказалось на 1,5 мм рт. ст. ниже в группе с Тафлотаном, чем в группе с Латанопростом. Благодаря незначительной выраженности побочных эффектов и хорошему гипотензивному эффекту препарат значительно улучшает качество жизни пациента и сохраняет его приверженность к лечению.
Проф. Бржевский В.В. в начале своего выступления пояснил, что знак равенства между глаукомой и синдромом «сухого глаза» ставить нельзя, т.к. кроме нежелательных эффектов гипотензивных капель существуют другие факторы развития ксероза (Вставить слад 5 6 7) и напрямую патогенетической связи между ними нет. Среди основных направлений профилактики и лечения ССГ профессор выделил следующие: применение капель без консервантов, гипотензивных препаратов на основе гидрофильных полимеров и лечение развившегося роговичного ксероза. Применяя гидрофильный полимер в качестве растворителя Тимолола малеата можно снизить дозу действующего вещества до 0,1% без потери эффекта, такой рецепт имеет Офтан Тимогель (Santen). Это пролонгирует гипотензивное действие препарата, улучшает местную и системную переносимость (Рис.6). Говоря о слезозаменителях, Владимир Всеволодович еще раз напомнил, что каждый препарат имеет свою точку приложения в виде протезирования того или иного слоя слезной пленки. Особое внимание он обратил на глазные капли Катионорм (Santen), которые способны протезировать все слои благодаря катионной наноэмульсии, созданной по технологии Novasorb. Эмульсия состоит из микроскопических капелек жира, окруженных неионным сурфактантом, играющим роль каркаса, и нанесенным на последний консервантом - Цеталконием хлоридом, образующим на поверхности капли дзета-потенциал. При этом частицы крепятся к эпителию роговицы, фиксируют воду за счет притяжения муцинов, а капли жира восстанавливают липидный слой слезной пленки. Профессор так же напомнил, что возможно применение обтураторов, в качестве которых можно использовать отрезки шовного рассасывающегося материала (коллаген, кетгут, викрил) с погружением их в слезный канал на 2-3 мм. Таким образом, в основе лечения и профилактики глаукомы лежит поиск гипотензивных препаратов, которые оказывают минимальное влияние на эпителий глазной поверхности и минимально вызывают развитие ССГ.
