Исходы спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» нетравматического генеза после факоэмульсификации

    Каждый офтальмохирург встречается в своей практике с дислокацией комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». Как известно, слабость зонулярной поддержки при планировании факоэмульсификации (ФЭ) встречается нередко – от 7 до 13% [1]. Ее внезапное обнаружение во время выполнения операции создает известные сложности [2, 3, 5, 6, 10]. Спонтанная дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» вполне может возникнуть как в ранние, так и в отдалённые сроки после ФЭ [3, 4, 11]. По данным ряда авторов, ее частота в позднем послеоперационном периоде составляет 0,2 —2,8% случаев [9, 12 —14].

    Несмотря на сложность коррекции данного состояния, до сих пор нет единого мнения об оптимальных хирургических подходах. Поэтому исходы случаев дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» оставляют больше вопросов, чем ответов.

    Ранее мы изучили частоту подвывиха хрусталика I степени, возможные послеоперационные осложнения ближайшего периода при данном состоянии [1 —4]. Но отдаленный период нами ранее не изучался. Хотя в литературе описаны случаи отдаленной дислокации комплекса, но на практике последних лет порой создаётся ощущение увеличения потока этих больных. Исходы же повторных вмешательств у данных пациентов далеко не всегда удовлетворяют хирургов.

    Цель – анализ тяжести и исходов спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» нетравматического генеза после выполнения ФЭ.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 50 глаз с дислокацией комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) нетравматического генеза (50 пациентов). Они были отобраны методом сплошной выборки за период с 2005 по 2014 гг. Возраст пациентов составил от 61 до 89 лет, в среднем 71,4±3,5 года. Среди них было 34 мужчины, 15 женщин.

    Исходно, перед ФЭ, возрастная неосложненная катаракта имела место лишь в 9 глазах. В большинстве случаев (41 глаз) она была осложненной. Так в 24 глазах она сочеталась с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) различных стадий, в 26 глазах – с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС); в 4 глазах – с миопией высокой степени, в 2 глазах – с пигментным ретинитом, в 6 глазах – с диабетической ретинопатией.

    Незрелая стадия катаракты исходно определялась в 27 глазах, зрелая – в 19, перезрелая стадия – в 4 глазах.

    Всем пациентам выполнялась ФЭ на аппаратах «Millenium» и «Stellaris» (Bausch & Lomb, США), «Infiniti» (Alcon, США) с использованием малых разрезов. В ходе выполнения ФЭ имплантировались следующие модели ИОЛ: Hanita (Hаnita Lenses) – 11 глаз; RSP —2 (НЭП МГ) – 12 глаз; Aqua —Sense (Rumex International LTD) – 12 глаз; Rayner C —flex (БиСиКей —Эм) – 1 глаз; Acrysof Natural (Alcon) – 7 глаз; МИОЛ —2 (Репер —НН) – 3 глаза; МИОЛ Флекс (НЭП МГ) – 2 глаза; Hydrowieve (Baush&Lomb) – 2 глаза.

    Поскольку в 26 глазах исходно отмечалось наличие ПЭС, в 20 глазах – подвывих хрусталика I степени (по классификации Н.П. Паштаева), для расправления капсульного мешка и имплантации заднекамерной ИОЛ внутрикапсульно в 12 из данных глаз (выраженная слабость цинновой связки и складчатость капсульного мешка) предварительно было имплантировано внутрикапсульное кольцо (ВК) [7, 8].

    Сроки дислокации ИОЛ после ФЭ широко варьировали, составив от 3 мес. до 12 лет, в среднем, 5,5±2,0 года.

    Результаты и обсуждение

    После выполнения ФЭ у всех пациентов было достигнуто улучшение остроты зрения, как без коррекции, так и с коррекцией: от 0,05 до 1,0, в среднем +0,47±0,025.

    Однако заслуживает внимания тот факт, что в раннем послеоперационном периоде в 17 глазах с исходным сочетанием ПОУГ, ПЭС и подвывиха хрусталика произошло повышение уровня ВГД. Его степень составила от 26 до 34 мм рт.ст. (в среднем 30,3 мм рт.ст.). Вероятными его причинами могли явиться остатки вискоэластика на основе 2% гидроксипропилметилцеллюлозы в передней камере. Тщательно и полноценно вымыть этот вискоэластик из —под ИОЛ, а также из капсульного мешка и передней камеры зачастую бывает затруднительно из —за наличия ПЭС, подвывиха хрусталика, опасности вывиха КИКМ в стекловидное тело. Как известно, вискоэластики на основе метилцеллюлозы способны рассасываться в течение несколько дней, вызывая гипертензию и отёк трабекулы. В 10 глазах уровень внутриглазного давления (ВГД) был стойко купирован на максимальном гипотензивном режиме. В 4 глазах пришлось дополнительно выполнять хирургические вмешательства (в сроки от 20 дней до 2,5 лет): непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) с аллодренированием (АД) и задней склерэктомией с последующей лазерной десцеметогониопунктурой (ДГП). Еще в 2 глазах была проведена селективная лазерная трабекулопластика; в одном случае – проникающая глубокая склерэктомия (ГСЭ) в связи с неэффективностью вышеперечисленных методов. Этот пациент выписался с компенсированным ВГД, но определялся частичный гемофтальм.

    Через 2 —5 лет, в среднем 3,5 года, после ФЭ в 8 глазах развилась вторичная катаракта, потребовавшая проведения YAG —лазерной дисцизии. Но спустя 3 —6 лет, в среднем 5,5 лет, у этих пациентов вновь появились жалобы на снижение зрения, на этот раз обусловленное уже дислокацией КИКМ, и в одном глазу в сочетании с частичным гемофтальмом.

    В 5 глазах с дислокацией КИКМ в заднюю камеру книзу и в нижне —наружный квадрант до оптической зоны нам удалось подшить комплекс к радужной оболочке нейлоном 10 —00. В 9 глазах с дислокацией КИКМ в передние отделы стекловидного тела он удалялся через роговичный разрез 5,5 —6,0 мм и имплантировались модели ИОЛ: РСП —3 – 3 глаза, ИОЛ Т —19 – 6 глаз. В 15 глазах с более тяжелой степенью дислокации КИКМ – в передние слои стекловидного тела, он удалялся через корнеосклеральный тоннельный разрез 5,0 —6,0 мм с последующей имплантацией ИОЛ РСП —3. В 12 глазах с дислокацией комплекса на глазное дно нам пришлось выполнять эндовитреальное вмешательство с удалением вывихнутого комплекса через корнеосклеральный тоннель 5,0 —5,5 мм. Из них в 9 глазах имплантировалась ИОЛ модели РСП —3; в 3 глазах – ИОЛ Т —19. Ещё в 2 глазах выполнялось эндовитреальное вмешательство с удалением люксированного комплекса через корнеосклеральный тоннель 4,5 мм и имплантацией иридовитреальной ИОЛ РСП —3. В 6 глазах комплекс удалялся через роговичный тоннельный разрез 2,5 мм и имплантировалась ИОЛ РСП —3 через картридж без расширения операционного доступа. В одном глазу с миопией высокой степени было проведено удаление дислоцированного комплекса без имплантации ИОЛ, так как полученная афакия соответствовала эмметропической рефракции, а выраженные изменения на глазном дне не позволяли ощутить пациенту какого —либо значимого улучшения остроты зрения.

    Таким образом, в абсолютном большинстве случаев (47 глаз) удаление комплекса сопровождалось витрэктомией (94%). В одном случае с локальной отслойкой сетчатки, вызванной длительным нахождением КИКМ на глазном дне, пришлось применить введение ПФОС с последующим его отсроченным удалением.

    Во всех случаях имплантации иридовитреальной и зрачковой моделей ИОЛ выполнялось их дополнительное подшивание к радужной оболочке нейлоном 10 —00.

    Тем не менее, после всех мероприятий стабильная острота зрения без коррекции, по сравнению с периодом после ФЭ, обнаружена лишь в 6 глазах (12%). В 40 глазах (80%) отмечалось снижение зрения без коррекции, в среднем на 0,21. Причина этого заключалась в том, что при подшивании комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» к радужке происходило усиление миопической рефракции (за счёт перемещения фокуса заднекамерной ИОЛ кпереди). В 25 из 36 глаз с роговичными и корнеосклеральными рубцами (69,4%) требовалась дополнительная очковая цилиндрическая докоррекция: от 1,0 до 4,5 дптр, в среднем 2,0 дптр. Нельзя не отметить и такой неприятный момент, как деформацию зрачка при подшивании КИКМ к радужке.

    Из общей совокупности глаз острота зрения улучшилась лишь в 4, из них: в двух глазах за счёт рассасывания частичного гемофтальма; в одном глазу – за счет удаления смещенного комплекса из оптической зоны, и в одном случае – за счёт устранения помутнения стекловидного тела в оптической зоне при витрэктомии.

    После операции по удалению КИКМ в одном случае потребовалась репозиция ИОЛ Т —19, в одном случае – рассечение тяжей передней камеры. В двух случаях послеоперационно развился частичный гемофтальм, в одном – рецидивирующий увеит, ещё в одном случае – кистозная макулопатия Ирвин —Гасса. В общей сложности 15 глаз (30%) требовали проведения неоднократных курсов стационарного консервативного лечения после всех повторных операций. В 17 глазах с ПОУГ, несмотря на максимальный гипотензивный режим, уровень ВГД все же остается на интолерантных значениях, что требует хирургии глаукомы.

    Выводы

    1. Дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» является нередким послеоперационным осложнением хирургии катаракты. Она требует настороженности хирургов, так как влечет за собой высокий риск осложнений, требует повторных неоднократных оперативных вмешательств и длительного стационарного консервативного лечения, а также амбулаторного наблюдения.

    2. По представленному клиническому материалу можно предполагать, что факторами повышенного риска данного осложнения является наличие сопутствующей глазной и системной патологии: миопии высокой степени, пигментного ретинита, псевдоэксфолиативного глазного синдрома, сахарного диабета II типа, неоднократные хирургические вмешательства на глазу, поскольку они формируют исходно осложняющие неоптимальные условия хирургии.

    3. При исходной слабости капсульно —зонулярной поддержки необходимо дополнительно подшивать ИОЛ к радужке или к склере, создавая условия для долговременного стабильного положения ИОЛ.