Результаты лечения врожденной катаракты у детей и подростков до 14 лет

     Проблема медицинской и социальной реабилитации детей с врожденными катарактами до настоящего времени является одной из наиболее актуальных, учитывая относительно высокую частоту в мире: 1 —15 случаев на 10000 новорожденных, что составляет около 10% от катаракт различной этиологии и 9,4 —37,3% в структуре слепоты и слабовидения [1, 2].

    Цель – проанализировать результаты хирургии врожденной катаракты у детей и подростков до 14 лет, прооперированных на протяжении 10 лет в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ результатов операций при врожденной катаракте у детей и подростков до 14 лет. За 10 лет прооперировано 292 глаза 142 мальчиков и 80 девочек. В отдаленном периоде удалось проследить 209 глаз 150 детей (71,6%), из них: 92 ребенка – с односторонней, 58 – с двухсторонней катарактами. Среди сопутствующей патологии отмечены: косоглазие – 39 случаев, астигматизм – 15, нистагм – 13, отслойка сетчатки – 4, ретинопатия недоношенных – 3, дистрофия роговицы – 3, микрофтальм – 2, врожденная миопия – 3, офтальмогипертензия – 2, вторичная глаукома – 2, зрачковый блок, увеит с гипертензией – 2, абиотрофия сетчатки – 1, беспигментный ретинит – 1, преретинальный фиброз – 1, частичная атрофия зрительного нерва – 1, субатрофия глазного яблока – 1, врожденная глаукома – 1, ПВХРД – 1 случай.

    Проведено комплексное офтальмологическое обследование до и в разные сроки после экстракции катаракты (каждые 3 —6 мес.). Обследование включало визометрию, кераторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковую биометрию, В —сканирование.

    Факоаспирацию с имплантацией ИОЛ выполняли на 199 глазах, факоаспирацию без имплантации ИОЛ – на 10, факоаспирацию с дисцизией задней капсулы (ДЗК) витреотомом – на 119, факоаспирацию без ДЗК – на 90, комбинированные операции (экстракция катаракты с удалением эпиретинальных мембран, исправлением косоглазия, швартотомией) – на 3 глазах.

    В послеоперационном периоде по поводу осложнений произведены операции в 65 случаях: отсроченная дисцизия задней капсулы – на 59 глазах, антиглаукоматозная операция – на 2, рассечение синехий – на 2, вправление ИОЛ – на 1, циркляж с витрэктомией, ЭЛКС, ЗТС, тампонадой силиконовым маслом – на 1 глазу. В 2 случаях выполняли отсроченную имплантацию ИОЛ, в 3 – исправление косоглазия.

    В капсульный мешок имплантировали различные модели заднекамерных ИОЛ (МИОЛ —2, AcrySof Natural IQ, AcrySof IQ Toric, AcrySof IQ, T26, МИОЛ —1), и только в 1 случае использовалась зрачковая линза РСП —3.

    Результаты и обсуждение

    Данные о возрасте прооперированных детей с врожденной катарактой представлены в табл. 1.

    Имплантация ИОЛ не выполнялась детям в возрасте до 6 мес., а также при пленчатой катаракте, микрофтальме, микрокорнеа, когда имплантация в капсулярный мешок оказывалась невозможной.

    Преимущество при выборе ИОЛ отдавалось эластичным моделям. К сожалению, пока не существует адаптированных для детского глаза ИОЛ, например, ИОЛ с заменяемой оптической частью, с более мягкой гаптической частью, подходящей для маленького глаза, из новых материалов с более высокой преломляющей способностью для уменьшения толщины оптики, полимеризуемых и меняющих оптическую силу интраокулярно [1, 3, 6 —8, 10, 12, 13].

    Методика расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей с катарактами первого года жизни была основана на определении величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле SRK II, с учетом оптической силы роговицы и разницы исходной и прогнозируемой после завершения физиологического роста глаза ПЗO [1, 4, 5, 11, 14].

    Данные о степени послеоперационной воспалительной реакции по Егоровой —Фёдорову в зависимости от возраста прооперированных детей с врожденной катарактой представлены в табл. 2.

    Из таблицы 2 следует, что в послеоперационном периоде у маленьких пациентов отмечалась воспалительная реакция по Егоровой —Фёдорову: 0 —I степени – в 80,4%, II степени – в 16,3%, III – степени – в 3,3%, IV степени – не было. У детей, прооперированных до 1 года, преобладала воспалительная реакция II —III степени.

    Стандартно всем назначали частые инстилляции противовоспалительных, антисептических, антибактериальных средств: раствор 0,1 % дексаметазона 6 раз в день и в виде форсажа (6 раз в течение 1 часа) 2 раза в день в течение 1 мес., детям до 1 года – раствор витабакта 6 раз в день в течение 2 недель, детям старше 1 года – раствор офтаквикса 5 раз в день в течение 2 недель; мидриатики – тропикамид 0,5% (детям до 6 лет) или 1% (с 7 лет) 2 —3 раза в день при обязательном контроле расширения зрачков.

    При воспалительной реакции II —III степени дополнительно назначали системные антибиотики и противовоспалительные средства: цефтриаксон детям до 12 лет из расчета 20 —80 мг/кг массы тела, старше 12 лет назначали дозы, предназначенные для взрослых по 1 —2 г 1 раз в сутки внутримышечно после пробы; раствор 0,4% дексаметазона 0,02 —0,16 мг/кг массы тела 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно; иногда раствор 0,4% дексаметазона 0,3 мл с гентамицином 20 мг парабульбарно или субконъюнктивально (детям до 3 —5 лет в ходе осмотра с применением маски с севофлураном).

    Острота зрения у детей с врожденной катарактой до операции составляла 0,5 —0,7 – у 3 пациентов (1,4%), 0,2 —0,4 – у 48 (23%), 0,02 —0,1 – у 87 (41,6%), ниже 0,02 – у 36 (17,2%), не удалось проверить – у 35 (16,7%). Через полгода после операции удалось пронаблюдать результаты лечения у 95 пациентов (45,5%). Острота зрения увеличилась до 0,8 —1,0 у 7 детей (7,4%), до 0,5 —0,7 – у 15 (15,8%), до 0,2 —0,4 – у 42 (44,2%), до 0,02 —0,1 – у 22 (23,2%), ниже 0,02 – у 4 (4,2%), не удалось проверить – у 5 (5,3%).

    Через 1 год после операции обследовали 57 детей (27,3%). Острота зрения повысилась до 0,8 —1,0 у 3 детей (5,3%), до 0,5 —0,7 – у 11 (19,3%), до 0,2 —0,4 – у 20 (35,1%), до 0,02 —0,1 – у 19 (33,3%), ниже 0,02 – у 2 (3,5%), не удалось проверить – у 2 (3,5%).

    Через 1,5 —2 года обследовали 48 детей (23%). Острота зрения увеличилась до 0,8 —1,0 у 2 детей (4,2%), до 0,5 —0,7 – у 12 (25%), до 0,2 —0,4 – у 22 (45,8%), до 0,02 —0,1 – у 10 (20,8%), ниже 0,02 – у 1 (2,1%), не удалось проверить – у 1 (2,1%).

    Через три и более лет изучили результаты лечения у 65 детей (31,1%). Острота зрения 0,8 —1,0 была у 8 детей (12,3%), 0,5 —0,7 – у 32 (49,2%), 0,2 —0,4 – у 15 (23,1%), 0,02 —0,1 – у 6 (9,2%), ниже 0,02 – у 4 (6,2%).

    Не удалось проверить остроту зрения у детей в возрасте меньше 3 —х лет и с задержкой умственного развития.

    Причинами низкой остроты зрения являлись амблиопия и сопутствующая патология органа зрения (нистагм, частичная атрофия зрительного нерва, патология роговицы и сетчатки) [1, 2].

    В системе реабилитации детей с врожденными катарактами одно из главных мест принадлежит лечению обскурационной амблиопии. Несмотря на снижение возраста оперируемых детей, она остается одной из основных сопутствующих врожденной катаракте патологий, резко снижающей зрительные функции и требующей активного раннего лечения. Вместе с тем существующие методы лечения амблиопии не могут быть использованы у детей грудного и младшего возраста. После операции лечение амблиопии проводилось общепринятыми методами (окклюзия парного глаза, очковая коррекция для дали и работы вблизи, лазерстимуляция, у старших детей – тренировки с помощью компьютерных программ и др.) 73 пациентов.

    Выраженность послеоперационных воспалительных реакций, анестезиологический риск, развитие врожденной глаукомы оказались выше при проведении операций в первые месяцы жизни ребенка, чем в старших возрастных группах. Поэтому чаще всего в клинике проводили операции детям с врожденной катарактой не ранее 1 года жизни. Исключение составляли единичные случаи полной двухсторонней катаракты, при которых оставляли афакию, сразу назначали контактную коррекцию, в 3 —4 года проводили вторичную имплантацию ИОЛ.

    У преобладающего большинства детей в послеоперационном периоде появляется фиброз задней капсулы хрусталика, что обуславливает необходимость выполнения её дисцизии. В нашем исследовании в 57% случаев проводилась факоаспирация катаракты с имплантацией ИОЛ и одновременным выполнением дисцизии задней капсулы (ДЗК). При этом отмечали более выраженную послеоперационную воспалительную реакцию, некоторое удлинение времени проведения операции. Тем не менее одновременное выполнение ДЗК позволяло избежать повторных вмешательств и, соответственно, наркоза. В 28,2% случаев операция проводилась в два этапа: 1 —м этапом – факоаспирация катаракты с ИОЛ; 2 —м этапом – ДЗК, которая выполнялась через 3 —6 мес. или позже после первой операции.

    Заключение

    Выполнение операции экстракции врожденной катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ у детей дает возможность физиологической имплантации в капсульный мешок, улучшает условия лечения амблиопии и увеличивает количество глаз с более высокими зрительными функциями [9].

    Остроту зрения удалось увеличить до 0,8 —1,0 – в 12,3% случаев, до 0,5 —0,7 – в 49,2%, до 0,2 —0,4 – в 23,1%, т.е. почти в двух третях случаев созданы условия для развития бинокулярных функций.

    Использование технологии малых разрезов, интракапсулярная имплантация эластичных моделей ИОЛ являются оптимальными в детском возрасте и позволяют уменьшить воспалительную реакцию в послеоперационном периоде.