Конфокальная микроскопия в оценке морфологии роговицы после коррекции аметропии методом трансэпителиальной ФРК у пациентов со стабилизированным кератоконусом

     Кератоконус является дистрофическим поражением роговицы и характеризуется прогрессирующим истончением и эктазией ее центральной зоны. Современные хирургические методики лечения данного заболевания направлены на стабилизацию процесса эктазии и зрительную реабилитацию пациента. Часто такое лечение представляет собой комплекс хирургических вмешательств, таких как интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов, кросслинкинг роговичного коллагена, фоторефрактивная кератэктомия. Одним из интересных вопросов является изучение влияния комбинации этих трех хирургических вмешательств на морфологию роговицы. Конфокальная микроскопия – неинвазивная методика, позволяющая прижизненно изучить динамику гистоморфологических изменений роговицы.

    Цель – оценить гистоморфологические изменения роговицы после поведения эксимерлазерной коррекции аметропии методом трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК (ТО ФРК) у пациентов с кератоконусом, стабилизированным интрастромальной кератопластикой с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена.

    Задачи исследования:

    1. Оценить результаты ТО ФРК в коррекции аметропии после стабилизации процесса эктазии по следующим показателям: до — и послеоперационная некорригированная (НКОЗ) и корригированная острота зрения (КОЗ), сферический эквивалент (СЭ) рефракции.

    2. Провести анализ динамики данных состояния гистоморфологических параметров роговицы у пациентов с кератоконусом после проведенного комплексного хирургического лечения, включающего имплантацию роговичных сегментов, кросслинкинг и топографически ориентированную ФРК.

    Материал и методы

    Проведен анализ данных конфокальной микроскопии 39 глаз 34 пациентов с керотоконусом, которым были выполнены последовательно имплантация одного или двух роговичных сегментов (в зависимости от вида кератотопографии), кросслинкинг роговичного коллагена и трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК с целью коррекции остаточной аметропии. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов производства ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» проводилась концентрично лимбу в зоне наибольшей эктазии на глубине 80% от толщины стромы. Перед запланированной коррекцией остаточной аметропии пациентам проводилась стандартная процедура кросслинкинга с деэпителизацией в зоне 7,5 мм. Процедура кросслинкинга у всех пациентов была проведена в сроки 3 —6 мес. после имплантации роговичных сегментов.

    Коррекция аметропии осуществлялась проведением операции ФРК, оптимизированной по кератотопограмме с помощью программы «КераСкан» в сроки от 10 до 15 мес. после кросслинкинга роговичного коллагена. Основные параметры профиля абляции задавались таким образом, чтобы максимальная глубина абляции не превышала 50 мкм, а общая зона абляции не превышала 5 мм в диаметре (что соответствует внутреннему диаметру имплантированного сегмента). Операция проводилась на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» («ООО Оптосистемы», Россия). После поверхностной анестезии и наложения векорасширителя первым этапом проводили топографически ориентированную абляцию, затем проходила абляция плоским фронтом до удаления эпителия под визуальным контролем. После завершения операции инстиллировали антибиотик и накладывали бандажную контактную линзу. Медикаментозная коррекция не отличалось от стандартной при ФРК и включала инстилляции антибиотика до завершения эпителизации (на 4 —е сутки), а в дальнейшем – стероидные противовоспалительные средства по снижающейся схеме с 6 до 1 раза в течение 2,5 мес. с профилактическим назначением гипотензивных препаратов и слезозаместителей.

    Контрольные осмотры проводили в сроки 1, 4 дня, 2 недели и 1, 3, 6, 12 мес. после операции.

    Всем пациентам до и после операции проводили визометрию, биомикроскопию, компьютерную кератотопографию (TMS —4, Tomey, Япония), конфокальную микроскопию (Confoscan 4, Nidek, Япония).

    При проведении исследования на приборе Confoscan 4 использовали автоматический режим сканирования всей толщины роговицы, мануальный режим для визуализации определенных корнеальных структур, функцию автоматического подсчета плотности эндотелиальных клеток.

    Исследование проводили после однократной инстилляции местного анестетика через иммерсионный гель.

    Результаты и обсуждение

    В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено значимое повышение некорригированной и корригированной остроты зрения (табл.).

    Биомикроскопически в срок 3 мес. после операции у 6 пациентов отмечено наличие субэпителиальной краевой фиброплазии степени 0,5 —1,0.

    Предоперационные исследования на приборе Confoscan 4 показали следующие результаты: ядра кератоцитов поверхностных слоев стромы – без особенностей, визуализируются в 24% единичные (до 4 в одном скане), в 7,5% множественные (более 8 в одном скане) гиперрефлектирующие ядра кератоцитов. В 10% случаев отмечены резко гипорефлективные продолговатые образования – «поверхностные стрии». Средние слои стромы: в 51% случаев наблюдались ацеллюлярные участки стромы различной протяженности, в ацеллюлярной зоне визуализировались веретеновидные примерно одинаковые по степени рефлективности с ядрами кератоцитов образования (рис.), а также слегка гиперрефлектирующие точечные образования. В 44% случаев визуально отмечалось уменьшение количества ядер кератоцитов в одном скане (гипоцеллюлярные участки стромы), единичные веретеновидные и точечные гиперрефлективные образования. В ряде случаев видны сохранные глубокие нервы, проходящие через ацеллюлярную зону. Имплантированный сегмент окружен гиперрефлектирующей структурой с мелкими «игловидными» образованиями – предположительно фиброзированная стенка канала. Супраэндотелиальные слои стромы: ядра кератоцитов без особенностей, в 25,5% визуализировались обширные гипорефлективные продолговатые образования – «глубокие стрии». Слой эндотелиальных клеток: средняя плотность эндотелиальных клеток составила 2470±217 кл/мм².

    В срок 1 мес. после операции ФРК в поверхностных слоях визуализировались гиперрефлектирующие ядра кератоцитов, гиперрефлектирующая аморфная структура.

    Средние слои стромы так же, как и в предоперационном периоде характеризовались наличием ацеллюлярной или гипоцеллюлярной зоны. Характеристики супраэндотелиальных слоев не отличались от предоперационного периода. Средняя плотность эндотелиальных клеток составила 2448±253 кл/мм² и в последующих периодах оставалась без статистически значимых изменений по сравнению с предоперационным периодом, р>0,05.

    К 3 мес. наблюдались изменения в поверхностных слоях стромы: в 69% случаев наблюдалось усиление гиперрефлективности поверхностных слоев стромы, при этом сохранялось высокое количество активированных ядер кератоцитов. Изменений средних и супраэндотелиальных слоев стромы не выявлено. К 6 мес. после операции наблюдалось снижение гиперефлективности поверхностных слоев стромы. При этом в 20,5% случаев визуализировались короткие фрагменты нервных волокон. К 12 мес. после операции отмечено восстановление прозрачности экстрацеллюлярного матрикса передних слоев стромы роговицы. В 34% случаев визуализируются нервные волокна.

    В работах, описывающих динамику репаративных процессов после операции ФРК, отмечено, что реиннервация поверхностных слоев наблюдается в срок 12 мес. после операции [1]. В нашей работе поверхностные нервы визуализировались лишь в 34% случаев в срок 12 мес. после операции, что можно объяснить либо более медленным течением процесса реиннервации после неоднократных хирургических вмешательств, либо тем, что плотность нервных волокон была невысокой и в ряде случаев они не попали в зону исследования.

    Одним из неоднозначных вопросов, по данным литературы, является репопуляция кератоцитами ацеллюлярной зоны после процедуры кросслинкинга роговичного коллагена [2]. В работах Mazotta C. описана полная репопуляция всех слоев стромы роговицы к 6 мес. после стандартной процедуры кросслинкинга [3], а также встречается упоминание о веретеновидных образованиях в средних слоях стромы, которые автор трактует как модифицированные отростки кератоцитов. В работах других авторов отмечена неполная репопуляция кератоцитов, сохраняющаяся в период наблюдения до 18 мес. после кросслинкинга [2, 4]. Наша работа подтверждает данные о неполной репопуляции ацеллюлярной зоны в сроки к 12 мес. после кросслинкинга и о наличии в этой зоне веретеновидных образований. Исходя из полученных нами предварительных результатов, можно предположить, что наличие ацеллюлярной зоны не оказывает влияния на процессы фиброплазии после проведения операции ФРК.

    Заключение

    Клинические результаты проведения топографически ориентированной ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» у пациентов с кератоконусом после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга показали высокий функциональный результат – прибавку средней некорригированной остроты зрения с 0,08 до 0,48 и средней корригированной остроты зрения – с 0,46 до 0,64. Основные изменения цитоархитектоники после проведения фоторефрактивной кератэктомии затрагивают эпителиальные и поверхностные слои стромы роговицы. Для более полной оценки динамики регенеративных процессов необходимо большее количество пациентов и более продолжительный период наблюдения.