Миоринги в коррекции миопии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей

     В настоящее время существует несколько вариантов коррекции миопии высокой степени. Условно их можно разделить на три основные группы: экстраокулярные – очки и контактные линзы [9], интраокулярные – имплантация отрицательной инраокулярной линзы (ИОЛ) в факичный глаз [4], ленсэктомия прозрачного хрусталика без и с имплантацией ИОЛ, а также роговичные —рефракционные лазерные коррекции [1 —3, 5, 6]. В 2007 г. австриец Альберт Даксер предложил коррекцию миопии высокой степени методом имплантации миоринга – полного кругового кольца из полиметилметакрилата в стромальный карман, который формируется с помощью микрокератома PocketMaker. В нашей клинике мы формируем карман с помощью фемтосекундного лазера, так как считаем, что при этом нарушение архитектуры стромы роговицы минимально. При формировании роговичного кармана с помощью фемтосекундного лазера разделение ткани происходит на молекулярном уровне без выделения тепла и механического воздействия на окружающие структуры посредством процесса фоторазрыва, в результате которого происходит раздвигание волокон роговицы. Основным преимуществом данной методики, по мнению Даксера, является сохранение биомеханических свойств роговицы [7, 10]. Биомеханические свойства роговицы характеризуют способность противостоять разнице сил между внешним и внутриглазным давлением. Эти силы генерируют напряжение внутри роговицы. Линии напряжения стремятся вдоль ориентации коллагенновых фибрилл. Технология фемтосекундного формирования тоннеля параллельна ходу коллагеновых волокон, тем самым не нарушает биомеханических свойства роговицы. Размещение кольца в роговичном кармане дает дополнительные преимущества, так как кольцо можно легко центрировать в ходе операции. Данная процедура полностью обратима. Единственным ограничивающим фактором данной методики можно считать размер зрачка. Рекомендуют подбирать размер кольца таким образом, чтобы его диаметр не превышал диаметр мезопического зрачка.

    Диаметр (d) роговичного кармана составляет 7 —9 мм, глубина тоннеля – 300 мкм. Параметры кольца MyoRing: d кольца MyoRing – от 5 до 8 мм (с шагом в 1 мм), толщина кольца MyoRing – от 200 до 400 мкм с шагом в 20 мкм). Передняя поверхность миоринга – выпуклая, задняя – вогнутая. Расчет производится по номограмме, которая учитывает минимальную толщину роговицы и значение сферического эквивалента.

    Цель – анализ клинико —функциональных результатов коррекции миопии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей методом фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing.

    Материал и методы

    Был проведен анализ клинико —функциональных результатов операции фемтосекундной интрастромальной имплантации MyoRing на 43 глаз (у 24 пациентов) в возрасте от 24 до 45 лет (средний возраст – 34,5±13,1 года, М±SD) с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей. Значение сферического компонента рефракции составило от –9,25 до –17,5 дптр (в среднем –13,21±2,65 дптр, М±SD), цилиндрического – от –1,0 до –6,0 дптр (в среднем –3,5±0,29 дптр, М±SD). Минимальное значение пахиметрии в центре составило от 460 до 498 мкм (в среднем – 479±16,1 мкм, М±SD). Среднее значение кератометрии – 44,50 дптр, М±SD.

    Имплантацию интрастромальных колец проводили под местной капельной анестезией. Первым этапом формировали роговичный карман диаметром до 9 мм, шириной входа 5 —6 мм преимущественно с латеральной стороны с помощью фемтосекундного лазера «IntraLaserFS» 60 кГц на глубине 300 мкм. В сформированный карман специальным пинцетом вводили MyoRing диаметром от 5 до 6 мм и высотой от 280 до 320 мкм. Центрацию кольца проводили относительно зрачка и зрительной оси пациента [8]. Всем пациентам выполняли: визометрию, кератотопографию («TMS —4», Tomey, Япония), исследование биомеханических свойств роговицы («ORA», Reichert , США), в целях исключения субклинического кератоконуса Pentacam (Oculus, Германия), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза («Visant OCT», Zeiss, Германия), конфокальную микроскопию (Confosсan – 4, Nidek, Япония). При биомикроскопии оптические среды во всех глазах были прозрачные. Срок наблюдения – 1 год.

    Обработка статистических данных проводилась с помощью программы «Statistica 6.1» (программный продукт «StatSoft», США). Рассчитывали среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического (М±SD).

    Результаты

    Интра — и послеоперационный периоды протекали ареактивно. На следующий день после операции все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения и жаловались на небольшое слезотечение, светобоязнь, реже – чувство «песка» в глазу. При биомикроскопии визуализировалась небольшая конъюнктивальная инъекция глазного яблока, роговица была прозрачная, миоринг центрирован.

    В результате имплантации MyoRing некорригированная острота зрения (НКОЗ) увеличилась в среднем на 0,15±0,02, сферический компонент снизился в среднем на 9,6±1,4 дптр, цилиндрический – на 1,19±1,2 дптр непосредственно после операции. Через 1 мес. после операции НКОЗ возросла еще в среднем на 0,13±0,01, значение сферического компонента уменьшилось на 0,54±0,4 дптр, цилиндрического – на 0,09±0,4 дптр. К 1 году наблюдения НКОЗ повысилась еще в среднем на 0,45±0,04, сферический компонент снизился на 0,96±0,9 дптр, цилиндрический – на 0,65±0,7 дптр.

    По данным кератотопографии на следующий день после операции отмечено значительное уменьшение среднего значения кератометрии (Кср) на 8,01±1,0 дптр по сравнению с дооперационными значениями и затем еще на 1,79±1,0 дптр в течение 1 года.

    Проведенные исследования изменений биомеханических свойств роговицы с использованием аппарата ОRA показали, что уже с первых дней после операции отмечалось увеличение показателей вязко —эластических свойств роговицы: CRF, CH (табл.).

    По данным ОСТ минимальное значение пахиметрии в центральной зоне увеличилось в первый день после операции в среднем на 19±11 мкм из —за незначительного отека стромы. По мере снижения отека, приблизительно к концу 2 мес., минимальное значение пахиметрии соответствовало дооперационному значению.

    Данные оптической когерентной томографии подтвердили правильность расположения MyoRing в строме в соответствии с расчетной глубиной.

    Предсказуемость сфероэквивалента (СЭ) к 1 году после фемтосекундной интрастромальной имплантации MyoRing в пределах ±0,5 дптр составила 76,2%, а в пределах ±1 дптр – 83,4%. Отклонения более 2,0 дптр от запланированной рефракции были отмечены только в 5 случаях (8%). Коэффициент безопасности – 1,06, коэффициент эффективности – 1,03.

    Выводы

    Метод фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing у пациентов с высокой степенью миопии в сочетании с тонкой роговицей позволяет достичь большего рефракционного эффекта, улучшить биомеханические свойства роговицы, получить достоверный прогнозируемый результат. Данный метод является эффективным и безопасным способом коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкими роговицами.