Повышение эффективности комплексного лечения тромбоза центральной вены сетчатки

    Актуальность

    Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) – второе по частоте встречаемости грозное заболевание сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии [8]. Тромбозы ЦВС можно разделить на две основные категории – тромбоз ЦВС и ветвей ЦВС, в зависимости от места окклюзии, причем тромбоз ветвей ЦВС наблюдается чаще [2].

    В мире миллионы людей, страдающих тромбозом ЦВС (2,5 млн.) и ее ветвей (13,9 млн.) [7]. Распространенность инсульта [4, 6] и риск сердечно —сосудистых заболеваний [3] у пациентов с тромбозом ЦВС гораздо более значителен по сравнению с лицами того же возраста без тромбоза ЦВС.

    Согласно исследованиям Cugati один из пяти пациентов (26%) с тромбозами вен сетчатки умирает от острого инфаркта миокарда в течение следующих 12 лет, и один из восемнадцати (5,3%) – от цереброваскулярных заболеваний [3]. Согласно The Blue Mountains Eye Study, распространенность тромбоза ЦВС составляет 1,6% среди тех, кто младше 49 лет [3]. Таким образом, примерно 16,4 млн. взрослого населения во всем мире страдает тромбозами ретинальных вен. Тромбоз ЦВС является серьезной патологией, ведущей к стойкой потере зрения. Восстановление кровотока в системе ЦВС и ранняя диагностика являются критическими для сохранения зрительных функций и уменьшение риска необратимых осложнений. Это стало отправной точкой для исследования нового подхода к комплексной терапии тромбоза ЦВС – использование блокатора кальциевых каналов (БКК) Нимодипина, который является вазодилятатором и может значительно улучшить мозговое кровообращение. Он был предложен для лечения ишемических состояний сетчатки из —за его положительных эффектов на функции зрения (такие как расширение полей зрения, повышение цветового зрения и его контрастности и т.д.), а также нейропротекторных функций [5]. Кроме того Нимодипин оказывает благотворное влияние на церебральный вазоспазм, значительно улучшает когнитивные функции и снижает интенсивность депрессии [3].

    Цель – анализ эффективности БКК Нимодипина в комплексном лечении пациентов с тромбозом ЦВС.

    Материал и методы

    Исследование проводилось на базе кафедры глазных болезней Ташкентской медицинской академии. Были обследованы 32 пациента (40 глаз) с тромбозами ЦВС. Возраст пациентов варьировался от 42 до 79 лет, в среднем 58±6,8 года, среди них мужчин было 18, женщин – 14.

    У всех пациентов анамнез был отягощен артериальной гипертензией с гипертоническими кризами, клиническими симптомами нарушения мозгового кровообращения: головокружениями, головными болями, мерцанием перед глазами. Длительность заболевания не превышала 2 —3 недель.

    Все больные были разделены на две группы. Основная группа состояла из 16 пациентов (20 глаз), которые получили стандартное лечение (антитромбоцитарные средства, fibrinolitics, антикоагулянты, антиоксиданты, спазмолитики, нейропротекторы) и БКК Нимодипин 30 мг, 1 таблетка трижды в день (3 мес.). Контрольная группа состояла из 16 пациентов (20 глаз), которые получали лишь стандартную терапию. Все больные до лечения прошли офтальмологическое обследование (визометрия, периметрия, биомикроскопия, тонометрия по Маклакову и офтальмоскопия), также была проведена флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томографии (ОКТ). Через 10 дней, 3 и 6 мес. все пациенты были повторно осмотрены.

    Результаты

    Острота зрения у пациентов с тромбозом ствола ЦВС варьировала от 0,02 до 0,2, у пациентов с тромбозом ветвей ЦВС – от 0,2 до 0,7. Поля зрения у 38% пациентов с тромбозом ЦВС были концентрически сужены, у большинства пациентов имелись центральные и/или парацентральные скотомы, секторальные дефекты полей зрения. Внутриглазное давление было в пределах нормы. Офтальмоскопия показала распространенный ишемические отек, кровоизлияния в зоне пораженной ветви вены сетчатки в виде «языков пламени» (симптом «размозженного помидора»), вены сетчатки значительно расширены и извиты. ФАГ помогла определить местонахождение тромба и ишемизированную область сетчатки. ОСТ в остром периоде показала диффузный отек макулы, что характерно для острых ишемических состояний сетчатки.

    Через 10 дней острота зрения, поля зрения и результаты офтальмоскопии улучшились у всех пациентов. Тем не менее, показатели остроты зрения (табл. 1) и периметрии у больных основной группы были лучше по сравнению с пациентами контрольной группы.

    В контрольной группе максимальное увеличение остроты зрения наблюдалось только в ближайшем периоде лечения и составило 0,08±0,02 и 0,25±0,02 (у больных с тромбозом ствола и ветвей ЦВС соответственно). В основной группе уже через 1 мес. после комплексного лечения значительно сократился отек макулы, рассасывались кровоизлияния, что сопровождалось увеличением остроты зрения. Острота зрения до конца периода наблюдения оказалась выше, чем исходная: 0,39±0,02 и 0,44±0,02 (у больных с тромбозом ствола и ветвей ЦВС соответственно) (табл. 1). Таким образом, в обеих группах максимальное повышение остроты зрения было в период до 3 мес. Позже острота зрения была значительно выше, чем первоначальная, только в группе, которая получила комплексное лечение с Нимодипином, и это показывает стабильность достигнутого результата. Офтальмоскопическая картина постепенно улучшалась в течение всего периода наблюдения, и никаких специфических особенностей не наблюдалось. В контрольной группе на ОКТ также наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения центральной толщины сетчатки до 3 —го мес. после лечения. Тем не менее, результаты оказались неустойчивыми, и отек макулы имел тенденцию к росту к концу периода наблюдения. В основной группе ОКТ показали заметное рассасывание макулярного кистозного отека, кровоизлияний и связанное с ними статистически значимое снижение толщины центральной области сетчатки, которая была устойчива в течение всего периода наблюдения.

    На 3 и 6 мес. пациенты основной группы показали лучшие долгосрочные результаты по сравнению с пациентами контрольной группы. На 6 мес. неоваскуляризация сетчатки наблюдалась у 4 пациентов из контрольной группы. У пациентов основной группы неоваскуляризации не наблюдалось, что означает, что ишемия сетчатки не была столь выражена, как в контрольной группе, в связи с сосудорасширяющим свойством Нимодипина, применение которого значительно улучшило кровоток сетчатки.

    Выводы

    Комплексное лечение пациентов с тромбозами ЦВС с применением Нимодипина обеспечивает устойчивое увеличение остроты зрения, расширение полей зрения, уменьшение количества и размера скотом, снижение отека сетчатки как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде, а также уменьшение риска такого осложнения, как пролиферация неоваскулярных сосудов, из —за уменьшения площади ишемии.