Рис. 1. Роговица пациента П. с нитчатым кератитом до начала терапии
Рис. 2. Роговица пациента П. через 1 неделю после начала лечения
Наиболее эффективным методом лечения нитчатого кератита признано применение местных кортикостероидов [ 3, 5, 10, 20 ]. Кортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием. Это объясняется их влиянием на все звенья патогенеза воспалительной реакции [ 3 ], а именно: они стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток, препятствуя выходу из них ферментов, участвующих в воспалительной реакции, а также ингибируют высвобождение интерлейкинов 1 и 2 и γ-интерферона из макрофагов и лимфоцитов. Кортикостероиды помимо прочего оказывают влияние и на систему комплемента, потенцируя распад его компонентов одновременно с ингибированием его синтеза. Отмечают действие кортикостероидов не только на клеточном, но и на генном уровне: они ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез провоспалительных белков. Под действием кортикостероидов уменьшается не только количество Т-лимфоцитов, но также снижается и их влияние на В-лимфоциты, они также ингибируют выработку иммуноглобулинов.
Безусловно, глюкокортикоидная терапия – это наиболее эффективный метод противовоспалительного лечения, однако её побочные действия (повышение внутриглазного давления, развитие катаракты и глаукомы, замедление эпителизации и др.) заставляют применять её с осторожностью, дозировать строго по схеме, применять крайне персонализированный подход, а порой и вовсе отказаться от неё.
Исходя их этого, учёные находятся в постоянном поиске альтернативного или модифицированного метода противовоспалительной терапии. И в этом отношении одним из перспективных препаратов в офтальмологии является 0,05% раствор циклоспорина А (Рестасис), зарегистрированный как препарат для лечения ССГ. Препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [15, 16]. Циклоспорин блокирует выработку интерлейкинов-2, -3, -4 и γ-интерферона Т-клетками, интерлейкинов-3 и -5 тучными клетками и базофилами. В литературе есть данные, доказывающие эффективность циклоспорина в концентрациях 0,5, 1 и 2% при таких заболеваниях, как поверхностный точечный кератит Тайджесона, весенний катар, реакция отторжения роговичного трансплантата, язва роговицы на фоне ревматоидного артрита, передний увеит, синдром Бехчета, герпетический стромальный кератит, синдром Когана, язва Мурена, атопический кератоконъюнктивит, субэпителиальные инфильтраты роговицы после эпидемического кератоконъюнктивита [ 7, 15-17 ]. Кроме того, есть данные об эффективности 0,05% циклоспорина А для коррекции местного иммунологического статуса, используя короткие схемы лечения, однако не оценивается возможность длительной коррекции иммунологического статуса [ 18 ]. Учитывая современную трактовку нитчатого кератита как варианта течения тяжелого ССГ, применение Рестасиса при данном заболевании является оправданным, хотя данных о его применении для лечения нитчатого кератита в литературе нами найдено не было. Также отсутствуют данные о проведении исследований по применению 0,05% раствора циклоспорина с целью снижения процента рецидивирования нитчатого кератита.
Цель
Рис. 3. Роговица пациента П. через 2 недели после начала лечения
Рис. 4. Секторальная схема роговицы и таблица для оценки индекса поражения роговицы при окрашивании
Материал и методы
Было обследовано 30 пациентов (60 глаз) с диагнозом нитчатого кератита (рис. 1-3). Возраст пациентов – от 28 до 77 лет, среди них 25 женщин и 5 мужчин. Все пациенты были проконсультированы у смежных специалистов (терапевт, эндокринолог, ревматолог) на наличие сопутствующей патологии.
В зависимости от схемы применяемого лечения пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 10 пациентов (n=20 глаз), в лечении которых использовали антисептик пиклоксидин (Витабакт) и репаративную терапию препаратами Хилозар-комод, Баларпан, Корнерегель 4 раза в день. Во 2-ю группу вошли 9 пациентов (n=18 глаз), у которых использовалась та же репаративная терапия, а также дексаметазон по убывающей схеме. В 3-й группе 11 пациентов (n=22 глаза), помимо стандартной схемы, мы применяли 0,05% раствор циклоспорина (Рестаcис) 2 раза в день со второй недели лечения на протяжении 6 мес. (табл. 1). Терапию назначали в течение 1 мес., за исключением убывающей схемы дексаметазона и схемы назначения Рестасиса.
Рис. 5. Балльная система оценки поражения роговицы
Рис. 6. Результаты теста Ширмера в трёх группах исследования в различные сроки наблюдения
Всем пациентам до лечения и каждую неделю на фоне терапии проводили следующие диагностические манипуляции: визометрию, биомикроскопию роговицы, метод клинического рисования, анкетирование (субъективные жалобы пациентов, выраженные в баллах), тест Ширмера-1, пробу Норна, среднестатистический расчёт поражения роговицы по секторам (индекс поражения). Для его расчёта использовали схему и таблицу, представленные на рис. 4. В каждом секторе оценивали количественные (один, несколько или множественные очаги) и качественные (по площади и глубине поражения) характеристики окрашивания очагов деэпителизации, выраженные в баллах (рис. 5). Итоговое число баллов являлось показателем индекса поражения.
Результаты
Среди пациентов с нитчатым кератитом, вошедших в исследование, у 100% были выявлены сопутствующие заболевания, в основном имеющие эндокринный и ревматоидный генез (табл. 2).
Рис. 7. Результаты анкетирования в трех группах исследования в течение всего периода наблюдения
Рис. 8. Изменения индекса поражения роговицы в трех группах исследования в различные сроки наблюдения
По результатам анкетирования (анализа жалоб) было выявлено резкое улучшение в 1-й и 2-й группах исследования уже ко 2-й неделе исследования с пиком на 3-й неделе (по характеру жалоб), однако после отмены препаратов в обеих группах отмечалось резкое ухудшение состояния и возврат к исходному состоянию к концу периода наблюдения (рис. 7). В третьей группе улучшение было постепенным (в течение 2-х мес.), но в дальнейшем оставалось стабильным с минимальным количеством субъективных жалоб. По результатам расчёта индекса поражения роговицы у пациентов из 1-й группы отмечалось некоторое улучшение, однако эпителиальные дефекты сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Индекс поражения роговицы сократился в среднем на 4,6±1,2 балла. Во 2-й группе отмечали более благоприятную динамику заболевания, эпителиальные дефекты значительно уменьшились или вовсе исчезли через 2 недели проводимого лечения. Индекс поражения роговицы сократился в среднем на 6,1±2,3 балла. Пациентов 3-й группы симптомы «сухого глаза» беспокоили в наименьшей степени, эпителиальный дефект закрылся уже через 2 недели лечения (индекс поражения сократился в среднем на 7,9±2,4 балла) (рис. 8).
У пациентов из первой группы время разрыва слёзной плёнки изменялось незначительно, достигая 10 секунд в сроки 1 и 3 мес. после лечения. К 6 мес. время разрыва слёзной пленки снова опустилось до 6 сек. Показатели пробы Норна во второй группе менялись незначительно, оставаясь в пределах 7-10 сек. Однако на 6-й неделе эпителиальные дефекты и симптомы ССГ возобновились в более умеренной степени. В третьей группе отмечали увеличение времени разрыва слезной пленки, начиная с 1 мес. наблюдения, в среднем до 9-11 сек., период ремиссии продлился на протяжении всего периода наблюдения (рис. 9).
Обсуждение
Рис. 9. Показатели пробы Норна в трёх группах исследования в различные сроки наблюдения
Таблица 1 Схемы лечения в трёх группах исследования
У 89,5% обследованных пациентов была выявлена патология эндокринной сферы либо ревматоидные заболевания, либо их сочетание (см. табл. 2). Это говорит об общих звеньях патогенеза данных заболеваний с нитчатым кератитом, которые требуют дальнейшего детального изучения. Местную терапию нитчатого кератита следует дополнять системными препаратами для лечения сопутствующих заболеваний, т.е. терапия должна быть комплексной. Поэтому применение 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис) в терапии нитчатого кератита является оправданным, учитывая наличие ССГ у данной группы пациентов.
В свою очередь, снижение выраженности или отсутствие нитчатых эпителиальных дефектов после длительной терапии Рестасисом может говорить о наличии контроля местной воспалительной реакции, что способствует снижению риска повторного развития нитчатых дефектов эпителия у данной группы пациентов.
Выводы
1. У пациентов с нитчатым кератитом в 89,5% случаев встречаются эндокринные либо ревматоидные заболевания.
2. Применение дексаметазона в комплексной терапии нитчатого кератита позволило достичь быстрой резорбции эпителиальных дефектов и купирования симптомов ССГ.
3. Применение препарата 0,05% циклоспорина А как компонента комплексного лечения способствовало быстрому наступлению эпителизации роговицы и характеризовалось наиболее комфортным состоянием пациентов, а также позволило достичь наиболее длительной ремиссии.
Поступила 09.10.2014
Сведения об авторах:
Майчук Дмитрий Юрьевич, докт. мед. наук, зав. отделом терапевтической офтальмологии;
Пронкин Иван Александрович, врач-офтальмолог;
Колубелова Юлия Владимировна, врач-офтальмолог, зав. консультативно-диагностическим отделением поликлиники
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а
E-mail: info@mntk.ru
