Ведущие специалисты самых востребованных направлений офтальмологии имели возможность не только поделиться опытом и принять участие в дискуссии, но и поздравить с 25 – летним юбилеем Иркутский филиал Межотраслевого научно – технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. К этой же дате было приурочено несколько знаменательных не только для Иркутского филиала и системы МНТК, но и для всей российской офтальмологии в целом, событий.
I. Наследие, память, преемственность…
Накануне конференции на фасаде здания Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» был торжественно открыт горельеф Святославу Николаевичу Федорову, основателю «МНТКовии», Мастеру, Человеку – Идее, создателю крупнейшего офтальмологического комплекса, оснащенного новейшим диагностическим оборудованием, хирургическими технологиями, с принципиально новой для России системой организации труда, а главное – коллектива неравнодушных, одержимых своим делом, людей.
В подтверждение приверженности идеям С.Н. Федорова в постоянном стремлении идти вперед в поисках нового, инновационного, служащего прежде всего благу людей, в этот же день состоялась торжественная церемония подписания договора об открытии на базе Иркутского филиала МНТК «МГ» первого в России референтного центра рефракционной хирургии. Главной задачей центра на ближайшее время станет обучение врачей России и стран Ближнего Зарубежья новейшим, сверхсовременным фемтосекундным технологиям лазерной хирургии – FEMTO – LASIK, FLEX, SMILE, с целью коррекции зрения при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.
– Мы должны не просто тратить деньги ради престижной покупки, мы должны помогать людям. Тогда любая уникальная технология станет доступна максимально большому числу россиян, – подчеркнул на открытие референтного центра генеральный директор МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова профессор А.М. Чухраев.
– Появление данного оборудования – большой технологический прорыв в рефракционной хирургии: после операции, выполненной с использованием фемтосекундного лазера, человек практически сразу может приступить к труду. Менее чем за год, нашими хирургами выполнено 1130 микроинвазивных рефракционных вмешательств. И опыт, который наработан Иркутским филиалом, послужил поводом для открытия здесь единственного в России центра, в котором будут обучаться фемтосекундной, рефракционной, высокотехнологичной медицинской помощи населению специалисты – офтальмологи – пояснил директор Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, профессор А.Г. Щуко.
Со словами восхищения, с чувством благодарности и признательности к коллективу Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» и к гостям филиала обратилась на открытие горельефа И.Е. Федорова. Мне очень радостно видеть, что дело Святослава Николаевича живет! А его коллеги и соратники своим трудом это доказывают, – призналась Ирэн Ефимовна.
II. Офтальмохирургия XXI века – микроинвазивные технологии, «золотой скальпель» или квалификация хирурга?
Сделать максимально доступной для российских граждан высокотехнологичную помощь – цель, которой была посвящена Всероссийская научно – практическая конференция «V Байкальские офтальмологические чтения. Современные аспекты офтальмохирургии», прошедшая в рамках 25 – летнего юбилея Иркутского филиала.
Формат конференции был построен в виде курса лекций, включающих вопросы внедрения инновационной хирургической помощи больным в повседневную клиническую практику.
Как известно, офтальмология – одна из наиболее наукоемких и высокотехнологичных областей медицины, что позволяет достойно отвечать на растущие запросы человечества в отношении качества зрения в современном мире. Программа конференции была разработана с учетом современных научных тенденций и клинических достижений и освещала наиболее актуальные, и во многом, социально значимые проблемы современной офтальмологии – лечение катаракты, глаукомы, витреоретинальной патологии, патологии роговицы и фемтолазерную коррекцию аметропий.
С приветственным словом к собранию обратился генеральный директор МНТК «Микрохирургия глаза», проф. А. М. Чухраев. С пожеланием успешной работы конференции, Александр Михайлович отметил весь коллектив Иркутского филиала, как команду высококвалифицированных, преданных своему делу единомышленников, которая является на только лидером освоения технологии факоэмульсификации катаракты в России, но и продолжает работать, не изменяя принципам системы МНТК. А.М. Чухраев отметил, что в рейтинге филиалов Иркутский занимает достойные, а порой и лидирующие позиции по многим показателям».
Профессор А.Г. Щуко, директор Иркутского филиала «Микрохирургия глаза», прежде всего поблагодарил коллектив филиала за многолетний, в течении уже четверти века труд. Он отметил, что коллектив продолжает воплощать в жизнь главную федоровскую идею – сделать современную офтальмологию доступной не только жителям столичных городов, но и глубинки. «В Приангарье эти слова считают главным наследием Мастера и продолжают его дело. Сегодня уже сам Иркутский филиал имеет сеть кабинетов в регионе и за его пределами» – подчеркнул А.Г. Щуко.
Пленарное заседание открыл президиум в составе: профессора, д.м.н Б.Э. Малюгина, академика РАЕН, профессора, д.м.н К.Б. Першина, д.м.н Н.С. Ходжаева, профессора, д.м.н. В.А. Трубилина.
Можно сказать, несмотря на столь разные темы, затронутые в лекциях, все их объединяла одна общая черта – развитие и внедрение высоких технологий, в некотором смысле роботизация лечебного процесса, осуществление сверхсложных хирургических вмешательств базируются на этиопатогенетических подходах и глубоком знании физиологии зрительного анализатора, а главное, что осуществить их может лишь высококлассный специалист!
Вопрос трансплантологии в России – острый и социально значимый, который крайне актуален в настоящее время ввиду почти полной остановки работы по органному донорству в стране. Именно вопроса пересадки роговой оболочки коснулся в своем выступлении проф. Б.Э. Малюгин в лекции «Современные подходы к селективной замене эндотелия роговицы в ходе селективной кератопластики». Необходимо подчеркнуть, что больные, которым требуется пересадка роговицы, не имеют альтернативы. Или им выполняется эта операция, и они имеют надежду на восстановление зрения, или же они обречены на слепоту. Б.Э. Малюгин отметил, что базовый подход в современной кератопластике – селективная замена поврежденных слоев роговой оболочки. При повреждении эпителия это реализуется путем трансплантации аутологичных лимбальных стволовых клеток, либо культивированных клеток слизистой полости рта; передняя послойная кератопластика при повреждении стромы и эндотелиальная кератопластика при патологии эндотелия. Это отвечает принципам удаления именно поврежденной ткани, повышения безопасности и эффективности вмешательства, и соответственно повышения клинико – функционального прогноза. Показав очевидные преимущества «внутреннего» доступа над «наружным», далее Б.Э. Малюгин перешел к детализации эндотелиальной кератопластики, причем как при моно – так и при комбинированных операциях. Отработанные технологии и клинический опыт трансплантации десцеметовой мембраны (DMEK), в том числе освоенный в МНТК «Микрохирургия глаза», позволяет надеяться на широкое внедрение данного вида вмешательств в практику, что вселяет надежду на обретение зрения нуждающимися пациентами. Кроме того, Б.Э. Малюгин не исключил возможности использования одного трансплантата одновременно у двух пациентов, что не только отвечает принципам селективного подхода, но также учитывает социальные и экономические аспекты данного вопроса. Мы отделяем строму и пересаживаем её пациенту с кератоконусом или поверхностным помутнением роговой, а десцеметовую мембрану с эндотелием – пациенту с эндотелиальной дисфункцией. С моей точки зрения, это очень интересное направление кератопластики, – пояснил профессор Малюгин.
Теоретические аспекты энергетической хирургии катаракты затронул в своей лекции «Фундаментально – прикладные аспекты морфо – функциональной характеристики тканей глаза при факоэмульсификации» заведующий отделом по научно – клинической работе с филиалами ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», д.м.н., проф. Н.С. Ходжаев. Энергетическое воздействие на клетку в процессе факоэмульсификации приводит к трансформации репаративного ответа тканей глаза, который проявляется отсутствием маркера АТФ – азы и выраженным изменением мембранного аппарата эндотелиальной клетки и фоторецепторов сетчатки, что убедительно показано в серии электронно – гистохимических исследований. При использовании карнозина (гистидинсодержащего дипептида, обладающего мощными антиоксидантными свойствами), сохраняется АТФ – ная метка внутри клеток исследуемых структур, что способствует сохранению энергетического потенциала клетки. Таким образом, целесообразно изучение возможностей комбинированной репаративной микрохирургии (антиоксиданты, стабилизаторы клеточных мембран и т.д.) в аспекте оптимизации ответной репарации тканей, особенно, в коморбидных клинических ситуациях, – заключил Н.С. Ходжаев.
Руководитель центра офтальмологии ФМБА России, д.м.н. профессор В.А. Трубилин остановился в своем выступлении на социальных аспектах и практике лечения катаракты в России. При населении 143 млн. человек в России 1 млн. имеют катаракту в возрасте до 50 лет, 2,1 млн. – в возрасте от 50 до 60 лет, и более 17 млн. – в возрасте старше 60 лет. Опираясь на элементы разработанной платформы, включающей клинический, экономический и социальный аспекты, основанные на оценке прогрессирования заболевания, анализе качества зрения и жизни, учете затрат на лечение, и что очень важно – прогнозе роста осложнений и повышении в связи с этим требований к квалификации хирургов – офтальмологов при лечении запущенных случаев катаракты, он убедительно показывает главную задачу, стоящую перед офтальмологом – не следует допускать критического снижения зрения в результате прогрессирования катаракты! Трубилин В.А. коснулся вопроса существующей классификации катаракты, которой руководствуются офтальмологи поликлинического звена и порой по – старинке предлагают пациентам «подождать полного созревания катаракты». Пример подобного подхода убедительно продемонстрирован в видеопрезентации, при выполнении хирургом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациенток с незрелой (при исходном зрении 0,5) и зрелой (при исходном зрении 0,05) катаракте.
Поворотным моментом при наличие катаракты В. Трубилин считает зрение 0,5, которое необходимо считать показанием к хирургическому вмешательству. Кроме того, автор лекции заметил, что при населении США в 312 млн число операций по поводу катаракты составляет 3500000, из них более 90% – ФЭК, что превышает потребности в хирургии катаракты в России более чем в 10 раз. Все это логично что высвечивает еще одну проблему – подготовку кадров и материально – техническое оснащение офтальмологических отделений.
Академик РАЕН, профессор К.Б. Першин своим выступлением подчеркнул основную мысль конференции – несмотря на технологический прогресс и роботизацию технологий в офтальмологии, кто же все – таки остается ведущим – машины или человек? В лекции «Фемтохирургия переднего отрезка (наш опыт)», К.Б. Першин последовательно представил возможности применения фемтосекундного лазера: формирование роговичного клапана (FemtoLASIK), формирование роговичных карманов при имплантации роговичных сегментов (Femtorings), послойная и сквозная кератопластика (FemtoKP), формирование кармана для рибофлавина (FemtoCrosslinking). В споре между фемтотехнологиями в хирургии роговицы, в целом, в счете ведут машины 7:3, – заключил К.Б. Першин. Рассматривая вопросы FemtoRefraction (интростромальное формирование роговичной лентикулы при аномалиях рефракции, коррекция астигматизма, прессбиопии (Intracor) докладчик говорит о том, что в счете с большим преимуществом ведут машины (9:1).
Тему фемтосекундной рефракционной хирургии в своем выступлении освящает и к.м.н. О. Писаревская, заведующая отделом рефракционной хирургии Иркутского филиала МНТК «МГ». В своем сообщении «Фемтосекундная экстракция лентикулы «Smile». Первые клинические результаты и технические сложности на этапе освоения метода» О. Писаревская подчеркивает, что создание фемтолазера явилось принципиально новым направлением развития рефракционной хирургии. Однако, все преимущества технологии осуществимы лишь при высококлассном овладении фемтотехнологиями хирургом. Именно формула «хирург+техника» позволяют свести практически на «нет» все нежелательные нюансы вмешательства, – заключила автор. На сегодняшний день самой распространенной в мире и в России является технология Femtolasik. Однако, в Иркутском филиале освоена и внедрена в широкую практику операция Smile. Углубленный анализ особенностей технологии и клинических результатов вмешательств (напомню, их выполнено более 1130 – авт.), показал, что их отличительной особенностью является постепенное увеличение остроты зрения и достижение максимального результата к 3м месяцам после операции. Докладчик представила новые расчеты параметров (в сторону усиления расчета цилиндрического компонента) с целью получения максимальной ожидаемой остроты зрения и при необходимости, остаточной рефракции. Отдельный вопрос – трудности освоения и внедрения технологии «Smile», связанные с этапом отслоения и удаления лентикулы, освоение которого в стандартных и нестандартных ситуациях является ключевым моментом. Однако, учитывая процент возможных осложнений (менее 1%), технология Smile в настоящее время является наиболее эффективным и самым щадящим методом коррекции близорукости различной степени, а сложности освоения технологии оправданы получаемыми клиническими результатами, – убедительно показала О. Писаревская.
На сегодняшний день данная технология вовсе не применима в случаях осложненной катаракты. Бурную дискуссию вызвало сообщение к.м.н., заведующей I офтальмологическим отделением Н.Я. Сенченко «Имплантация торических ИОЛ в нестандартных случаях». Заболевания роговицы (кератоконус, бельма), состояние после кератотомии, лазерных вмешательств, кератопластики, имплантации роговичных сегментов; травмы (рубцы роговицы + иридо – и/или зонулодиализ, дефекты радужки и др.), сопровождаются индуцированным астигматизмом, что требует нестандартных подходов, отработанной техники и мастерства хирурга при определении показаний и выбору вида вмешательства. На клинических примерах, при сочетании перечисленных случаев с астигматизмом от ( – ) 3 до ( – ) 9 Дптр, Н.Я. Сенченко убедительно показала и обосновала возможность выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ Acrisof IQ Toric, в сочетании при необходимости с реконструкцией переднего отрезка или подшиванием ИОЛ, что гарантирует высокий функциональный результат в исходе операции. Надежные факомашины нам в этом помогают, – подчеркнула Н. Сенченко. Показанные техники, на наш взгляд, будут предметом дискуссий и на последующих конференциях.
Этиопатогенетические подходы в хирургии глаукомы. Этот вопрос не менее актуален, чем рассмотренные выше. Российские офтальмологи в определенной степени лишены возможности обсуждения использования различных дренажных устройств, направленных на активизацию физиологических путей оттока ВГЖ у пациентов с глаукомой. Прежде всего это связано с отсутствием на внутреннем рынке сертифицированных устройств, которые могут быть опробованы и оценены. Однако, свой многолетний опыт использования техники антиглаукомного вмешательства ab – interno, как патогенетически обоснованный малоинвазивный способ лечения глаукомы, представил к.м.н., директор Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» О.В. Шиловских. В докладе показана техника и результаты трабекулотомии ab – interno у пациентов после комбинированных (ФЭК+ИОЛ+трабекулотомия) и изолированных (трабекулотомия на факичных глазах) вмешательств. Трабекулотомия ab – interno, с разработанным комплексом послеоперационного консервативного лечения, обладает высоким функциональным результатом и стойким гипотензивным эффектом, технически проста и экономична, – сделал вывод докладчик.
Раздел витреоретинальной хирургии коснулся двух аспектов. О системном подходе к тактике ведения пациентов с витреофовеальным тангенциальным тракционным синдромом сообщил в своей лекции к.м.н. Д.О. Шкворченко. Сравнительный анализ пациентов с учетом тактики наблюдения в одном случае и хирургического лечения в другом, позволил разработать дифференцированные подходы к лечению. Учитывая низкую вероятность прогрессирования (21%) и отсутствии жалоб у пациентов с латентным фиброзом возможно наблюдение при условии регулярного контроля; при появлении метаморфопсий и/или жалоб на снижение зрение рекомендовано хирургическое лечение. Учитывая высокую вероятность прогрессирования (43%) и высокую эффективность хирургического лечения у пациентов с манифестным фиброзом показано хирургическое лечение при обращении, а в случае у пациентов с далекозашедшим фиброзом, решение вопроса о целесообразности хирургического лечения принимается индивидуально. Предложенный подход к хирургической технике позволяет избежать интраоперационного повреждения сетчатки, и предупреждает рецидив заболевания.
Оригинальным, основанным на знание физиологии органа зрения (в частности на феномене амбивалентности зрительного восприятия) явилось сообщение к.м.н. Я.В. Байбородова «Инновационные подходы в лечении витреомакулярной патологии», в котором он демонстрирует технику удаления эпиретинальных мембран без выполнения субтотальной витрэктомии и использования красителей. Особенностью оригинального подхода к выполнению операции являются приемы визуализации неокрашенного эпиретинального фиброза. На основании законов распознавания сложных образов и амбивалентности зрительного восприятия, автор обращает внимание на возможность осознанного и волевого отношения хирурга к процессам визуализации. Контроль за точками соприкосновения тени и инструмента, выделение нужной фигуры из общего фона, позволяют добиться качественного стереоизображения, а сопоставление воспринимаемой информации об объекте с высокой точностью выполнить операцию.
В целом, как отметили участники Иркутского форума, современная офтальмохирургия обладает не только широким инновационным «репертуаром», в основе её лежат этиопатогенетические подходы, дающие уникальные клинические результаты. Ни это ли и есть принцип работать красиво на благо людей.
Свидетельством уважения к Иркутскому филиалу в этот день стал праздник, собравший в Иркутском академическом драматическом театре им. Н.П. Охлопкова разных людей, от губернатора Иркутской области С.В. Ерощенко, председателя Законодательного Собрания Приангарья Л.М. Берлиной, писателя Валентина Распутина, генерального директора ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова проф. А.М. Чухраева, главных офтальмологов регионов России, руководителей филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» до искренних пациентов и просто друзей филиала. С. Ерощенко отметил, что Иркутский филиал является школой передового опыта, где используются новейшие технологии и работает высокопрофессиональный коллектив. Свидетельством искреннего желания служить на благо людей стал фильм об Иркутском филиале, снятый студией «РЕК – продакшн» режиссером Ю. Дорохиным, в котором директором Иркутского филиала, профессором А.Г. Щуко отмечена роль каждого работника филиала, от ведущих хирургов до младшего медицинского персонала. Фильм поведал о достойной работе людей, стремлении делать добро, достижениях и силе коллектива!
В зале не было ни единого свободного места – это ли не искреннее признание клиники, её руководителя и коллектива в деле служения Человеку!
