Рис.1. Систейн Баланс: технология на основе ГП – гуар/борат ионов – уникальная система LipiTech стабилизирует липидный слой слезной пленки
Рис.2. Интерференционная картина слезной пленки больных глаукомой и синдромом сухого глаза: сетка – отсутствие липидного слоя, бордовый цвет – его незначительное количество, ярко – розовый цвет – сохранный липидный слой
Дисфункция мейбомиевых желез и синдром «сухого глаза»
(Бржеский В.В)
Синдром сухого глаза присущ всем странам мира, и его распространенность колеблется от 7 до 93%, при этом распространенность зависит исключительно от того, насколько выраженную симптоматику вкладывают в это понятие. Синдром сухого глаза – это комплекс признаков ксероза глазной поверхности глазного яблока вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки.
Лишь в 15% случаев заболевание стартует со снижения слезопродукции, и в 85% случаев причиной синдрома становится повышенная испаряемость слезной пленки. В молодом возрасте это связано, как правило, с хроническим мейбомиевым блефаритом, а в старшем возрасте – с периодом перименопаузы, так как мейбомиевые железы андрогензависимы.
Прероговичная слезная пленка состоит из липидного и водно – муцинового слоя. Липидный слой имеет сложную структуру. Его наружный подслой состоит из неполярных липидов – длинных цепей воска и сложных эфиров. Средний подслой включает длинные цепи липидов и эфиры стеролов. Внутренний подслой состоит из полярных липидов – фосфолипидов, сфингомиелина, церамидов и цереброзидов. Благодаря ему липиды распределяются равномерно по водно – муциновому слою, а не собираются в отдельные комочки.
В основе обмена слезной пленки лежит ее разрыв. Локальное нарушение целостности слезной пленки ведет к стимуляции мигания и слезопродукции, после чего следует восстановление объема и целостности слезы. Далее за счет оттока и испарения снова происходит истончение слезы и новый разрыв слезной пленки. Если за разрывом не следует мигание, возникает время нестабильной слезной пленки. Чем оно дольше, тем больше выражены симптомы синдрома сухого глаза.
Дисфунция мейбомиевых желез – это хроническое нарушение их секреторной функции, которое характеризуется обструкцией их выводных протоков и/или изменением секреции и сопровождается нарушением стабильности слезной пленки, поражением глазной поверхности и синдромом сухого глаза (60% его причин).
Рис.3. Конфокальная микроскопия роговицы: а – нормальный ход суббазальных нервов; б – изменение нервов при классическом синдроме сухого глаза; в – резкая отечность и извитость суббазальных роговичных нервов, а также участки их прерывания у больных с синдромом сухого глаза на фоне глаукомы
Рис.4. Конфокальная микроскопия эпителия роговицы: а – состояние эпителия до лечения синдрома сухого глаза; б – улучшение состояния клеток эпителия роговицы после курса лечения
Субъективные признаки синдрома сухого глаза: неадекватная реакция на инстилляции индифферентных глазных капель, ощущение инородного тела в глазу (89,1%), плохая переносимость ветра и кондиционированного воздуха, ощущение сухости в глазу (лишь 29,5%), ощущение жжения и рези (49,9%), светобоязнь. При дисфункции мейбомиевых желез вышеперечисленные признаки более выражены утром.
Объективные признаки синдрома сухого глаза: уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых нитей, локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века, вялая гиперемия конъюнктивы, наличие включений, загрязняющих слезную пленку.
При диагностике синдрома сухого глаза необходимо обращать внимание на частоту мигания, при оценке свободного края век определять выделительную способность мейбомиевых желез, качество и количество секрета, положение линии Маркса, неоваскуляризацию свободного края век, его толщину и деформацию, выпячивание хряща, метапластические изменения. Окрашивание глазной поверхности чаще выявляет дефекты при нарушении муцинового слоя и продукции слезы, чем при дисфункции мейбомиевых желез. Осмолярность слезы при синдроме сухого глаза, как правило, повышена из – за избыточного испарения воды.
При дисфункции мейбомиевых желез показаны препараты, протезирующие липидный слой слезной пленки. Систейн Баланс изготовлен по запатентованной компанией Alcon технологии на основе гуар/борат – ионов и содержит уникальную систему LipiTech, состоящую из минеральных масел и анионов фосфолипидов, что стабилизирует липидный слой слезной пленки (рис.1).
Показания к применению Систейн Баланс:
– ксероз на почве дисфункции мейбомиевых желез;
– ксероз при перименопаузе;
– хронический блефарит;
– розацеа;
– себорейный дерматит;
– атопический дерматит век.
Рис.5. Осмиевый тест: а – минимальная секреция мейбомиевых желез до лечения синдрома сухого глаза, б – восстановление секреции мейбомиевых желез после курса лечения
Рис.6. Линейка препаратов Систейн (витамины, слезозаменители, средства гигиены) – полноценное комплексное лечение синдрома сухого глаза
Таким образом, в основе успешного лечения больных с синдромом сухого глаза на почве дисфункции мейбомиевых желез, лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации гигиену век, инстилляции искусственных слез, противовоспалительную, иммуносупрессивную, метаболическую и противоаллергическую терапию.
Коррекция синдрома «сухого глаза» при первичной глаукоме
(Сафонова Т.Н.)
Заболеваемость глаукомой в мире в 2010 году составила 60 миллионов человек, а по прогнозам к 2020 году эта цифра увеличится до 80 миллионов. Распространенность синдрома сухого глаза среди больных глаукомой – 60%.
Специалистам по глаукоме необходимо помнить, что сухость глаз может влиять на результаты функциональных исследований. Например, закапывание слезозамещающих капель перед проведением компьютерной периметрии улучшает средние значения световой чувствительности, приближает индекс периметрии к достоверному значению, снижает процент потерь фиксации взора, а также снижает процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов.
Основными препаратами, используемыми для лечения глаукомы, являются аналоги простагландинов, бета – блокаторы и ингибиторы карбоангидразы. Все они имеют в своем составе консерванты, которые препятствуют контаминации раствора и предотвращают биодеградацию основного компонента. Но помимо неоспоримых положительных свойств, консерванты обладают цитотоксическим действием на глазную поверхность. Они разрушают липидный слой слезной пленки, стимулируют экспрессию иммуновоспалительных маркеров и цитокинов, индуцируют воспалительный процесс на глазной поверхности, изменяют тканевой баланс и уровень матрикс – металлопротиназ, а также вызывают развитие плоскоклеточной метаплазии. Воздействуя на роговицу, консерванты нарушают барьерную функцию эпителия, воздействуют на процессы пролиферации в базальном слое, разрушают клеточные мембраны суббазальных и субэпителиальных нервов, что ведет к снижению чувствительности и вторичному снижению слезопродукции. Повышение уровня цитокинов ведет к экспрессии мембран – ассоциированных муцинов, то есть страдает гликокаликс эпителиальных клеток конъюнктивы. Слеза при этом перестает удерживаться на глазу.
Рис.7. Пациентка П., 76 лет. 5 лет открытоугольная глаукома, медикаментозная компенсация; последние 2 – 3 года плохая переносимость капель: роговичный синдром, частые рецидивы нитчатого кератита
Рис.8. Пациентка Х., 16 лет. Полиаллергия; ВПГ и ЦМВ инфекция. Периодический дискомфорт в глазах около 5 лет
Прибор Блефастим давно широко используется в Европе и скоро будет зарегистрирован в России. Он представляет собой специфические очки, внутри которых можно разместить вкладыши, пропитанные различными лекарственными препаратами. При подключении прибора к электрической сети, компресс разогревается, что способствует лучшему проникновению лекарства в веки. Блефастим высокоэффективен при лечении дисфункции мейбомиевых желез.
Систейн Ультра монодозы обеспечивают мгновенный комфорт и продолжительную защиту благодаря динамическому восстановлению слезной пленки. Препарат клинически значимо улучшает качество зрения у пациентов с синдромом сухого глаза. Он не содержит консерванта и подходит для пациентов с чувствительными глазами.
Группе пациентов с глаукомой и вторичным синдромом сухого глаза проводились различные исследования до и после курса вышеописанного лечения. Интерференционная картина слезной пленки до лечения показала значительное уменьшение участков с сохраненным липидным слоем (рис.2). При конфокальной микроскопии были выявлены резкая отечность и извитость суббазальных роговичных нервов, а также участки их прерывания (рис.3). После проведенного лечения импрессионно – цитологическое исследование показало практически полное восстановление числа бокаловидных клеток в конъюнктиве. По данным конфокальной биомикроскопии произошло улучшение состояния клеток эпителия роговицы (рис.4). Осмиевый тест (когда полоска фильтровальной бумаги прикладывалась к краю век, а затем окрашивалась осмием) выявил восстановление секреции мейбомиевых желез после лечения (рис.5).
Следует отметить, что описанная схема лечения не только высокоэффективна, но и минимализирована, так как пациентам с глаукомой лишние препараты крайне нежелательны.
Блефариты и синдром сухого глаза. Комплексный подход к лечению
(Панова И.Е.)
Рис.9. Пациентка П., 67 лет. Обменный полиартрит. 10 лет периодическое покраснение, дискомфорт в глазах, лечилась по поводу конъюнктивита. Морфологически подтвержденная эпителиома, выявлена 3 мес. назад.
Бржеский В.В.
Симптомами «сухого глаза» сопровождаются задние блефариты, для которых характерны жжение, чувство инородного тела, непереносимость контактных линз, затуманивание зрения, расширение выводных протоков мейбомиевых желез с закупоркой материалом, сходным по консистенции с зубной пастой, утолщение краев век. Эпидермальный или золотистый стафилококк, присутствующий в этом случае на веках, секретирует липазу, которая приводит к распаду липидов на мыла и жирные кислоты, поэтому у этих пациентов на ребре век часто имеется пенистое отделяемое.
Нормальный секрет мейбомиевых желез образуется из ненасыщенных жиров, и содержание в нем олеиновой кислоты определяет температуру его плавления. При снижении количества олеиновой кислоты происходит затвердение секрета. Под воздействием температуры тела мейбомиевые железы уплотняются, возникает вторичная обструкция выводных протоков и развитие гранулематозного воспаления.
Однако состав секрета мейбомиевых желез можно изменить: диета и системная терапия Омега – 3 полиненасыщенными жирными кислотами (Омега – 3 ПНЖК) в виде витаминов Систейн является основой системного лечения при заднем блефарите.
Омега – 3 ПНЖК участвуют в росте, развитии и функционировании фоторецепторов, а также обладают противовоспалительным эффектом, особенно при соблюдении баланса – увеличение потребления Омега – 3 при сниженном потреблении Омега – 6 ПНЖК. Омега – 3 ПНЖК играют роль в синтезе мейбомиевого секрета, восстановлении липидного слоя, блокируют экспрессию TNF – альфа, а, следовательно, уменьшают апоптоз и воспаление, увеличивают слезную секрецию.
Высокое содержание Омега – 3 ПНЖК подавляет метаболизм Омега – 6 ПНЖК, уменьшает общую воспалительную картину краев век и области мейбомиевых желез. Употребление достаточного количества Омега – 3 ПНЖК в виде витаминов Систейн приводит к стабилизации слезной пленки и предотвращает воспаление, возникающее вследствие закупорки мейбомиевых желез и застоя секрета.
Можно с уверенностью утверждать, что жирные кислоты Омега – 3 оказывают положительное воздействие на течение синдрома сухого глаза. Вероятно, преимущество их потребления более заметно при таких заболеваниях, как блефарит и болезнь мейбомиевых желез.
Синдром сухого глаза это многофакторное заболевание слезного аппарата и поверхности глазного яблока, которое характеризуется появлением симптомов дискомфорта, нарушением зрения, нестабильностью слезной пленки, возможностью повреждения поверхности глазного яблока. Это заболевание сопровождается повышением осмолярности слезы и воспалением глазной поверхности, при этом происходит сдвиг pH в щелочную сторону.
Осмопротекция – это новый поход к лечению синдрома сухого глаза за счет обеспечения сохранения клеточной целостности путем противодействия эффектам гиперосмолярности. Осмопротекторы защищают эпителиальные клетки роговицы от негативного влияния гипертонической слезы и обеспечивают их гидратацию. Препараты Систейн Ультра и Систейн Баланс восстанавливают pH слезы.
Помимо диеты и слезозаменителей, а также увлажнителей воздуха, при лечении синдрома сухого глаза необходимо помнить о важности гигиены век: массаж век, очищающие салфетки Систейн, очищающий гель могут служить для ежедневной гигиены век и ресниц.
Таким образом, на сегодняшний день линейка препаратов Систейн (витамины, слезозаменители, средства гигиены) может обеспечить полноценное комплексное лечение синдрома сухого глаза, в том числе при блефаритах (рис.6).
Синдром сухого глаза как прелюдия заболеваний роговицы
(Татаренко И.Г.)
За последние 30 лет частота обнаружения синдрома сухого глаза выросла в 4,5 раза.
Слезная пленка имеет сложный состав, а каждый ее компонент выполняет определенные функции. Внешняя липидная фракция защищает слезу от испарения, служит барьером для различных аэрозолей, в том числе инфекционной природы, обеспечивает поверхностное натяжение и служит оптической границей. Водянистая фракция принимает участие в обмене веществ в роговице, обеспечивает очищение и поддержание оптических функций. Муциновая фракция необходима для транспорта веществ между водной средой и гидрофобным эпителием, а также для сглаживания неровностей эпителиального покрова, и обеспечивает легкое скольжение век по глазному яблоку.
Нормальная слезная пленка содержит противомикробные белки, факторы роста, супрессоры воспаления, растворимые муцины и электролиты. При хроническом синдроме сухого глаза уменьшается количество некоторых белков, факторов роста, нарушается баланс протеаз и цитокинов. При активизации протеаз разрушается внеклеточный матрикс и клеточные соединения, повышается осмолярность слезной жидкости, а это приводит к увеличению уязвимости роговицы.
Клинические формы синдрома сухого глаза:
– хронический конъюнктивит;
– рецидивирующая микро – или макроэрозия роговичного эпителия;
– сухой кератоконъюнктивит;
– конъюнктивальный ксероз;
– «нитчатый» кератит;
– буллезно – нитчатый кератит;
– глубокий ксероз роговицы (вплоть до язвы);
– кератомаляция.
При лечении синдрома сухого глаза в зависимости от степени выраженности симптомов можно выделить три этапа. На первом этапе проводится информирование пациента, мониторинг состояния и лечение век и назначение слезозаменителей. Следует помнить, что независимо от состава ни один препарат искусственной слезы не является полноценным заменителем полноценной здоровой слезы и может служить лишь временной ее заменой. На втором этапе временно назначаются противовоспалительные препараты, проводится окклюзия слезных канальцев и назначаются препараты, увеличивающие секрецию слезы. На третьем этапе возможно применение аутосыворотки крови и амниотических мембран.
В заключение приведены несколько клинических примеров перехода синдрома сухого глаза при отсутствии его адекватного лечения в серьезную патологию роговицы (рис.7 – 9).
