Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...

Анализ лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    РЕФЕРАТ

    Цель. Провести анализ анатомических и функциональных результатов лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов.

    Материал и методы. С 2002 по 2014 гг. наблюдались 63 случая острого бактериального эндофтальмита (ОЭ) после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, что составило 0,04% из 142170 операций. Витрэктомия по поводу ОЭ была выполнена в 59 случаях (93,7%), интравитреальное введение (ИВВ) антибиотиков (АБ) без витрэктомии – в 4 (6,3%), в сроки 2,75±0,6 суток. Во время витрэктомии интравитреально вводились АБ: ванкомицин, цефтазидим, амикацин или их комбинации. Удаление ИОЛ с капсульным мешком было выполнено в 8 случаях.

    Результаты. Сохранение глаза достигнуто в 57 случаях (90,5%), из них в 49 без удаления ИОЛ. Количество выполненных энуклеаций – 6 случаев (с 2002 по 2004 гг.), удаление ИОЛ – в 8 (с 2002 по 2010 гг.). Средняя максимально корригированная острота зрения при выписке – 0,04±0,09 (от pr. l. incerta до 1,0), при последнем осмотре – 0,27±0,03 (от 0,005 до 1,0). Продолжительность лечения в стационаре составила от 3 до 17 суток (12,0±0,6), срок диспансерного наблюдения – от 1 до 10 лет (6±0,3 лет). На основании проведенного анализа предложена схема лечения ОЭ: в течение 1 часа после выявления ОЭ выполняется 3-портовая 25/27G витрэктомия с посевом содержимого полости глаза на микрофлору и определение её чувствительности к АБ. ИОЛ не удаляется. Операция завершается ИВВ двух антибиотиков (ванкомицина и цефтазидима). На основании полученных данных чувствительности микрофлоры к АБ производится коррекция терапии (один из АБ отменяется).

    Выводы. Предложенный алгоритм лечения острого бактериального послеоперационного эндофтальмита позволяет добиваться сохранения глаза как органа без удаления ИОЛ и достигать высоких функциональных результатов.

    Ключевые слова: эндофтальмит, алгоритм лечения, ванкомицин, цефтазидим.

    Актуальность. По данным литературы, частота встречаемости острого послеоперационного бактериального эндофтальмита (ОЭ) составляет 0,015-0,5% [7, 14], соответственно, при общем росте хирургической активности абсолютное число случаев ОЭ сохраняется на высоком уровне. Так, только количество интравитреальных инъекций (ИВВ) увеличилось с 325000 в 2006 г. до 1000000 в 2012 г. [9].

    Исторический аспект. Наиболее ранние упоминания об острых гнойных инфекциях раны после удаления катаракты описаны Romer P. в 1913 г. При развитии инфекции придерживались выжидательной тактики, считая, что процесс может разрешиться самостоятельно, а проводимые лечебные мероприятия имеют вторичный характер. В начале XX в. офтальмологи располагали следующими способами борьбы с инфекцией: вскрытие и механическое очищение раны, гальванокаутеризация нагноившихся краёв раны, промывание передней камеры раствором поваренной соли, «расщепление» роговой оболочки, субконъюнктивальное впрыскивание поваренной соли. Отсутствие эффективных методов лечения приводило к переходу эндофтальмита в панофтальмит в большом проценте случаев. Единственными доступными методами остановки воспалительного процесса являлась энуклеация глазного яблока и экзентерация орбиты [4].

    25 мая 1940 г. в США были завершены первые исследования антибактериальной «протекции» пенициллина на мышах, а в ноябре 1942 г. медицинская компания «Мерк» провела уже массовые испытания пенициллина на людях. В начале 40-х гг. Von Sallman L. et al. впервые выполнили попытку ИВВ пенициллина мышам с индуцированным стафилококковым ОЭ, а в последующие годы занимались ИВВ антибиотиков (АБ) людям, не получив положительных анатомических и функциональных результатов [15, 16]. В 1965 г. Pincus J. et al. в своих исследованиях сделал вывод о том, что ИВВ АБ поддерживает воспаление, крайне болезненно для пациентов и обладает прямым токсическим повреждением тканей глаза, приводит к внедрению новых микроорганизмов [13]. Первые исследования, посвящённые токсичности АБ при ИВВ, в которых изучалась их фармакокинетика и терапевтические параметры, были проведены Peyman G. et al. в 70-х гг. прошлого столетия. Его экспериментальные исследования на моделях эндофтальмита у кроликов и человекообразных обезьян стали основополагающими в интравитреальном использовании современных АБ [10].

    Тенденции, связанные с необходимостью эвакуации патологического субстрата с одномоментным введением АБ сформировались к середине XX в. В витреальную полость АБ стали вводиться в зависимости от объёма удалённого стекловидного тела и без указания их концентрации, при этом не придавалось большого значения чувствительности микрофлоры к АБ. Главная задача лечения ОЭ в то время была направлена не на сохранение зрения, а на сохранение глаза как органа. Анализ наблюдений ОЭ, зарегистрированных в период с 1944 по 1966 гг., показал, что в 73% случаев острота зрения в результате лечения оставалась на уровне движения руки или ниже [2, 8]. После внедрения в 1970-1980 гг. комбинации интравитреального введения АБ с витрэктомией функциональные результаты лечения эндофтальмитов значительно улучшились, а количество энуклеаций снизилось в 4,5 раза [1, 11].

    Современные подходы к комплексному лечению острых бактериальных эндофтальмитов отражены в исследованиях EVS 1995 и ESCRS 2013 и включают в себя «золотой стандарт»: проведение 3-портовой витрэктомии с посевом содержимого передней камеры и витреальной полости на микрофлору и ИВВ антибиотиков на завершающем этапе операции в течение 1 часа после диагностирования острого эндофтальмита [3, 5, 6, 12].

    Таким образом, в последние 20-30 лет отмечается существенное улучшение эффективности лечения острых послеоперационных эндофтальмитов, но данная проблема остаётся актуальной, поскольку эндофтальмит возникает у большого числа больных, далеко не всегда заканчивается сохранением зрительных функций, а иногда для излечения ОЭ требуется энуклеация глазного яблока. Кроме того, до настоящего времени далеко не во всех клиниках используются современные подходы лечения данного заболевания.

    Цель. Провести анализ анатомических и функциональных результатов лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов.

    Материал и методы. В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с 2002 по 2014 гг. наблюдались 63 случая ЭФ (из 142170; 0,04%): c 2002 по 2005 гг. – 29 глаз (0,07%), с 2006 по 2010 гг. – 14 (0,025%), с 2011 по 2014 гг. – 16 (0,03%), из них 35 мужчин (55,6%) и 28 женщин (44,4%).

    Лечение эндофтальмита включало: 1) 25/27G витрэктомию (20G – в начальной группе данного исследования), забор содержимого витреальной полости и передней камеры на исследование микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, интравитреальное и внутрикамерное введение АБ; 2) ИВВ АБ без выполнения витрэктомии.

    При витреоретинальных вмешательствах использовались микроскопы Leica M841 и Leica M844 (Швейцария) с операционной мануальной широкоугольной системой EIBOS для бесконтактной офтальмоскопии (Moller-Wedel, ФРГ), микрохирургические системы Millennium (Bausch&Lomb, США) и Constellation vision system (Alcon, США).

    Витрэктомия была выполнена в 59 случаях (93,7%), ИВВ АБ без витрэктомии – в 4 (6,3%). Средние сроки выполнения этих операций после начала эндофтальмита составили 2,75±0,6 суток и зависели от времени обращения пациентов в клинику. Во время витрэктомии интравитреальное введение ванкомицина было выполнено в 8 случаях из 59 (13,5%), цефтазидима – в 26 (44,0%), амикацина – в 1 (1,6%), комбинированное введение ванкомицина и цефтазидима – в 8 случаях (13,5%). Удаление ИОЛ с капсульным мешком выполнено в 8 случаях (из 59; 13,5%), задняя капсулотомия при сохранении ИОЛ – в 6 (из 51; 11,7%), силиконовая тампонада – в 2 (3,2%), газовая тампонада – в 2 случаях (3,2%). Консервативная терапия после операции включала: субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции (в том числе их комбинации) ванкомицина – в 4 случаях (6,4%), цефтазидима – в 43 (68,3%), тиенама – в 57 (90,5%), дексаметазона – в 61 (96,8%); внутривенные инъекции ванкомицина – в 1 случае (1,6%), тиенама – в 1 (1,6%), дексаметазона – в 59 (93,7%); таблетированные формы левофлоксацина – в 40 случаях (63,5%); эпибульбарные инстилляции ципрофлоксацина, тобрамицина, дексаметазона и атропина. Повторное ИВВ антибиотика с промыванием витреальной полости и/или передней камеры было выполнено в 11 случаях (17,5%).

    В настоящем исследовании проводился ретроспективный анализ по 30 признакам: состояние глаза перед удалением катаракты с имплантацией ИОЛ, клиника эндофтальмита, применяемые алгоритмы лечения, сроки витрэктомии, виды доставки АБ, вспомогательная терапия, анатомические и функциональные результаты лечения и т.д.

    Результаты. Глаз сохранён как орган в 57 случаях (90,5%), из них в 49 случаях (77,7%) без удаления ИОЛ. Количество энуклеаций составило 6 случаев (9,5%), из них: в 2002 г. – 2, в 2003 – 1, в 2004 – 3, после 2004 г. – 0. Удаление ИОЛ было выполнено в 8 случаях, из них в 2003 г. – 1, 2004 – 1, в 2005 – 3, 2007 – 1, 2008 – 1, в 2010 – 1, после 2010 г. – 0.

    Средняя максимально корригированная острота зрения при выписке составила 0,04±0,09 (от pr.l. incerta до 1,0), при последнем осмотре – 0,27±0,03 (от 0,005 до 1,0). Среднее количество дней, проведенных в стационаре – 12,0±0,6 (от 3 до 17), средний срок диспансерного наблюдения – 6±0,3 года (от 1 до 10 лет).

    На основании проведенного анализа предложена следующая схема лечения острого бактериального послеоперационного эндофтальмита: в течение 1 часа (максимум 3 часов) после выявления ОЭ выполняется 3-портовая 25/27G витрэктомия с посевом содержимого передней камеры и полости СТ на микрофлору и её чувствительность к АБ. ИОЛ не удаляется. Операция завершается ИВВ двух АБ (ванкомицина и цефтазидима), которые воздействуют практически на весь спектр бактериальной микрофлоры, в стандартных дозировках. После операции антибиотики (ванкомицин и цефтазидим) вводятся субконъюнктивально, ежедневно, до получения результатов бактериологического посева. При слабой положительной динамике после проведения витрэктомии производится промывание передней камеры с повторным ИВВ АБ (в течение 1-2 суток). На основании полученных данных чувствительности микрофлоры к АБ (обычно на 3 сутки после витрэктомии) производится коррекция терапии (один из АБ отменяется).

    Выводы. Предложенный алгоритм лечения острого бактериального послеоперационного эндофтальмита позволяет добиваться сохранения глаза как органа без удаления ИОЛ и достигать высоких функциональных результатов.


Страница источника: 72

Просмотров: 299