Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическое лечение ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    РЕФЕРАТ

     Цель. Анализ собственных результаты хирургического лечения отслойки сетчатки (ОС), возникшей на фоне ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных.

    Материал и методы. В период с 2012 по 2014 год пролечено 3 пациента (4 глаза) с ВИЧ-ассоциированной ОС, стадия ВИЧ 4В. Средний возраст – 37±1 год. Острота зрения – от pr. in certae до 0,4. Срок ОС – от 2 недель до 6 мес. (3±1 мес.), тотальная ОС – в 75% случаев. У двух пациентов ОС была на обоих глазах. Во всех случаях – высокие пузыри ОС, разрывы сетчатки на фоне ишемии, геморрагии. Выполнялась 3-портовая витрэктомия 25G с тампонадой силиконовым маслом (СМ) высокой вязкости. Срок наблюдения составил от полугода до двух лет (19±4 мес).

    Результаты. Ухудшения общего состояния после операции не было. Сетчатка прилежала во всех случаях в течение всего периода наблюдения. Острота зрения повысилась во всех случаях и составила от 0,05 до 0,5 (0,25±0,1). В связи с помутнением хрусталика в сроки от 6 до 13 мес. всем пациентам было выполнено удаление катаракты с имплантацией ИОЛ. Расчет силы ИОЛ производился для устранения гиперметропического сдвига, связанного с тампонадой СМ. Низкая острота зрения связана с персистирующим макулярным отеком, выявляемом на оптической когерентной томографии. Показатели ВГД в пределах нормы. Все пациенты результатом операции удовлетворены. Удаление СМ не планируется из-за высокого риска рецидива ОС и хорошей переносимости тампонады СМ.

     Заключение. Витрэктомия с тампонадой СМ является эффективным методом лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки, хорошо переносится пациентами и обеспечивает относительно высокое и стабильное зрение.

    Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ЦМВ-ретинит, отслойка сетчатки, витрэктомия, силиконовое масло.

    Актуальность. Инфекция, вызываемая ВИЧ, в финале которой развивается СПИД, является смертельно опасным заболеванием. ВИЧ-инфекция – социально значимая проблема для многих стран мира, так как смерть инфицированных наступает в среднем через 10-11 лет после заражения ВИЧ. До 20% больных СПИДом теряют зрение из-за развития цитомегаловирусного ретинита (ЦМВ-ретинита), который развивается у ВИЧ-инфицированных с частотой до 70%. У части больных с ВИЧ-инфекцией слепота наступает из-за развития острого ретинального некроза ЦМВ-этиологии [1]. Хотя в зарубежной практике витрэктомия, предложенная Freeman et al. в 1987 г. [2, 4, 5, 6, 8], является рутинным методом лечения ОС на фоне ЦМВ-ретинита, мы не обнаружили статей о хирургическом лечении данных пациентов в отечественных источниках [1].

     В настоящее время применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) значительно увеличивает продолжительность жизни и позволяет вести нормальный образ жизни большому количеству пациентов с ВИЧ. Таким образом, в ближайшем будущем можно ожидать увеличения случаев возникновения ВИЧ-ассоциированной ОС, требующих проведения эффективного и своевременного лечения.

    Цель. В данной работе приведены собственные результаты хирургического лечения отслойки сетчатки, возникшей на фоне ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных.

    Материал и методы. В период с сентября 2012 г. по май 2014 г. в нашем Центре было прооперировано 3 пациента (4 глаза) с ВИЧ-ассоциированной отслойкой сетчатки (ОС), из них 1 мужчина, 2 женщины. Все пациенты находились на диспансерном учете в центре СПИДа, имели стадию СПИДа 4В и принимали специфические антиретровирусные препараты. Средний возраст пациентов составил 37±1 год. В одном случае пациенту ранее в другой клинике было выполнено круговое склеральное пломбирование по поводу ОС на фоне ЦМВ-ретинита без положительного анатомического эффекта. Срок наблюдения от проведения витрэктомии составил от полугода до двух лет (19±4 мес.).

     При обращении у всех пациентов хрусталик был прозрачным, внутриглазное давление (ВГД) находилось в пределах нормы (16±2 мм Hg). Острота зрения варьировала от неправильной светопроекции до 0,4. У двух пациентов процесс был двусторонним. Срок от возникновения ОС до операции варьировал от 2 недель до 6 мес. (3±1 мес.), в трех случаях из четырех площадь ОС была тотальной. Во всех случаях характерными признаками заболевания были: воспалительная взвесь в стекловидном теле, высокие пузыри ОС с очагами ишемии, интраретинальных геморрагий, обширные разрывы сетчатки на фоне ишемических изменений, относительно медленное прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

    Всем пациентам выполнялась 3-портовая витрэктомия 25G с использованием клапанных канюлей. Вмешательство проводилось под регионарной анестезией с дополнительным введением анестетика (2 мл ропивакаина) в субтеноновое пространство. После проведения субтотальной витрэктомии сетчатка расправлялась с использованием перфторорганического соединения (ПФОС). При необходимости проводилась релаксирующая ретинотомия до достижения полной мобилизации сетчатки. Операция заканчивалась проведением эндолазерной коагуляции и прямым обменом ПФОС на силиконовое масло (СМ) высокой вязкости с обязательным ушиванием всех портов. Так как у данных пациентов, как правило, резко сужены сосуды глазного дна, необходимо следить за пульсацией центральной артерии сетчатки во время операции для профилактики сосудистой катастрофы [5, 6].

    Результаты. Ухудшения общего состояния после операции не было. Воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза не отмечалось. Сетчатка прилежала во всех случаях в течение всего периода наблюдения. В одном случае, потребовавшем проведения широкой ретинотомии, были обнаружены мелкие шарики ПФОС под сетчаткой на периферии макулы, их положение оставалось стабильным в послеоперационном периоде.

     Во всех случаях на фоне тампонады СМ развилось помутнение хрусталика в сроки от 5 до 12 (10±2) мес. В одном случае помутнение сопровождалось набуханием нативного хрусталика, обмелением передней камеры и повышением ВГД до 41 мм Hg. Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В случае возникшей факоморфической глаукомы ВГД нормализовалось после удаления катаракты и оставалось стабильным в послеоперационном периоде без назначения гипотензивной терапии. В двух случаях одновременно с ФЭК был выполнен капсулорексис задней капсулы в связи с её грубым фиброзом (пациентки Г. и С.), в двух других случаях хирургическое рассечение вторичной катаракты (РВК) было произведено через 2 и 7 мес. (пациент М) после ФЭК.

    Все операции проводились под местной анестезией, интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде в одном случае (факоморфическая глаукома) наблюдалось выпадение нитей фибрина в передней камере, который рассосался в течение 2 дней на фоне проведения противовоспалительной терапии.

    Особенностью катарактальной хирургии был расчет силы ИОЛ, служивший для устранения гиперметропического сдвига, связанного с тампонадой СМ. Увеличение диоптрийности ИОЛ от рассчитанной на эмметропию составило в среднем 6 дптр, что позволило устранить гиперметропическую рефракцию во всех случаях.

     Показатели максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) представлены в табл.

    Послеоперационная острота зрения оставалась стабильной и была выше дооперационной во всех случаях. Невысокая острота зрения связана, кроме всего прочего, с персистирующим макулярным отеком, выявленным при помощи оптической когерентной томографии (рис. 5, 6, 9, 12). Другой особенностью данных пациентов явилось значительное сужение сосудов глазного дна.

    Показатели ВГД находятся в пределах нормы без применения гипотензивных препаратов. Все пациенты результатом операции удовлетворены. Тампонада СМ проходит без особенностей, эмульгирования СМ не наблюдается. Удаление СМ не планируется в связи с высоким риском рецидива ОС [3, 7] и хорошей переносимостью тампонады СМ.

     Краткая характеристика каждого случая:

    1. Пациент М., 1974 г. р., в анамнезе героиновая наркомания, вирусный гепатит С, срок наблюдения после витрэктомии (прооперированы оба глаза с интервалом в 3 дня) составил 2 года, последняя явка была в январе 2015 г. Данные предоперационной эхографии – рис. 1, 2. Снимки глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты – рис. 3-6.

    2. Пациентка Г., 1977 г. р., срок наблюдения после витрэктомии – 8 мес. Данные предоперационной эхографии – рис. 7. Снимок глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты – рис. 8, 9. На парном глазу также ОС, но витрэктомия планируется на февраль 2015 г.

    3. Пациентка С., 1978 г. р., срок наблюдения после витрэктомии – 2 года. Данные предоперационной эхографии – рис. 10. Снимок глазного дна и данные ОКТ после удаления катаракты – рис. 11, 12. Парный глаз интактный, острота зрения 1,0.

    Заключение. Трехпортовая витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом высокой вязкости является эффективным методом лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки и обеспечивает относительно высокую и стабильную остроту зрения у пациентов с ВИЧ.


Страница источника: 113


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО