Рис. 18. Разреженность стромы в парацентральной зоне роговицы, симптом «фейерверка»
Рис. 19. Морфогеометрические изменения роговичной поверхности в виде асимметричной фигуры "галстук - бабочка"
Критериями отбора к проведению ИСКП были:
- отсутствие помутнений роговицы;
- непереносимость очковой и контактной коррекции;
- минимальная толщина роговицы в центральной зоне ≥ 400 мкм;
- максимальный показатель офтальмометрии ≤ 65 дптр;
- плотность эндотелиальных клеток ≥ 1800 кл/мм²;
- элевация передней поверхности роговицы относительно BFS от 26 мкм до 65 мкм;
- элевация задней поверхности роговицы относительно BFS от 40 мкм до 89 мкм
Кератоконус диагностирован в 686-ти глазах (88,9%), из них II стадия заболевания – в 406-ти глазах (52,6%), III стадия – в 280-ти глазах (36,3%), ПМД зафиксирована в 66-ти глазах (8,5%), вторичная кератэктазия после ЛАЗИК – в 20-ти глазах (2,6%) (таблица 5).
В ходе биомикроскопического исследования глаз со II стадией кератоконуса разреженность стромы в парацентральной зоне роговицы (симптом «гаснущей звезды» или симптом «фейерверка») диагностирована в 87% случаев (Рис. 18). Субэпителиальные отложения ферритиновых частиц коричневато-оливкового цвета в виде замкнутого кольца, реже в виде изогнутой дуги, проходящей парацентрально (симптом Флейшера) отмечены практически в половине обследованных глаз (57%).
При биомикроскопии глаз с III стадией кератоконуса зоны разреженности стромы роговицы выявлены в 100% случаев, симптом Флейшера в 89,7% случаев, линии Вогта в виде вертикальных полос в задней строме в 74,8%.
Рис. 20. Морфогеометрические изменения роговичной поверхности в виде "капли"
Рис. 21. Морфогеометрические изменения роговичной поверхности в виде "боба"
По данным кератотопографии максимальная величина преломления сильного меридиана Kmax в глазах со II и III стадиями кератоконуса, в среднем, составляла, соответственно, 57,4±4,3 дптр и 62,5±3,7 дптр, а в случаях ПМД и после ЛАЗИК, соответственно, 53,9±3,9 дптр и 53,1±1,9 дптр.
Симметричные кератэктазии зафиксировали на 150-ти глазах (19,4%), асимметричные – на 622-ух глазах (80,6%).
На кератотопограммах регистрировали характерные морфогеометрические изменения роговичной поверхности в виде асимметричной фигуры «галстук - бабочка» с нижней крутой зоной в 47,5% и по типу округлого одиночного выстояния роговицы в нижне-центральном отделе в виде «стекающей капли» или «бобовидной» формы в 42,5% (Рис. 19, 20, 21).
Согласно данным компьютерной пахиметрии, показатели центральной толщины роговицы в глазах со II и III стадией кератоконуса, в среднем, составляли, соответственно, 459±1,2 мкм и 415±1,0 мкм, а у пациентов с ПМД и после ЛАЗИК, соответственно, 488±12,0 мкм и 400±10,0 мкм.
Рис. 22. Конфокальная картина изменений роговицы пациента К. с II стадией кератоконуса до проведения ИСКП
Рис. 23. Схема распределения глаз на группы с учетом типа кератэктазий (симметричные, асимметричные) и по принципу выполнения ИСКП: А) механическая техника, Б) техника с фемтолазерным сопровождением
В ходе анализа элевационных карт с использованием сканирующего топографа Pentacam HR, в глазах с II стадией кератоконуса максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляло от 26 мкм до 45 мкм, в среднем 31±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 40 мкм до 65 мкм, в среднем 52±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте. В глазах с III стадией кератоконуса максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляла от 46 мкм до 65 мкм, в среднем 52±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 65 мкм до 89 мкм, в среднем 76±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте.
Изменения оптических аберраций волнового фронта глаз при II стадии кератоконуса были следующими: суммарные 9,92±3,63, высших порядков 2,66±0,97, кома 1,79±0,94.
ВГД во всех случаях, в среднем, составляло 18,9±6,3 мм рт. ст., ПЗО 24,12±3,57 мм, толщина роговицы в зоне эктазии 467±49 мкм. В 18 глазах (2,3%) отмечали помутнение хрусталика различной степени выраженности.
После проведенного обследования глаза пациентов с кератэктазиями были разделены по принципу последующего выполнения оперативного лечения: 721 глаз (93,4%) - по механической технологии, в ходе которой, в 540 глазах (75%) использовали градуированное вакуумное кольцо, и 51 глаз (6,6%) - по фемтосекундной (фемтолазерной) технологии. Следует уточнить, что значительно меньшее число операций, проведенных с использованием фемтосекундной технологии, объясняется началом ее внедрения в нашу клинику с 2013 года.
Основное деление глаз на группы проводили в соответствии с наличием симметричных или асимметричных кератэктазий.
Так, первую группу составили 125 глаз (16,2%) с симметричными кератэктазиями, на которых была проведена стандартная механическая интрастромальная кератопластика с имплантацией 2-х сегментов.
Таблица 5. Распределение глаз по виду кератэктазий
Таблица 6. Исходные показатели НКОЗ, КОЗ, сферического и цилиндрического компонентов рефракции в глазах с различными видами кератэктазий
Третью группу составили 135 глаз (17,5%) с асимметричными кератэктазиями, на которых была проведена стандартная механическая интрастромальная кератопластика с имплантацией 2-х сегментов.
Четвертую группу составили 25 глаз (3,2%) с симметричными кератэктазиями, на которых была проведена фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией 2-х сегментов.
Пятую группу составили 26 глаз (3,4%) с асимметричными кератэктазиями, на которых была проведена фемтолазерная интрастромальная кератопластика по новой методике с имплантацией 1-ого сегмента.
В первой, второй и третьей группах отмечали практически равноценное распределение глаз с II и III стадиями кератоконуса, ПМД и кератэктазиями после ЛАЗИК. В четвертую и пятую группы были включены только глаза со II и III стадиями кератоконуса (Рис. 23 А, Б).
Перед выполнением оперативного лечения с каждым пациентом проводили беседу, в ходе которой им объясняли особенности исходной патологии, характер предлагаемого вмешательства, планируемые результаты, возможные риски и осложнения.
