Сравнительные клинико-функциональные результаты методик передней глубокой послойной и сквозной кератопластик

     В ходе анализа клинико-функционального состояния глаз после выполнения различных технологий ПГПКП и СКП обнаружили, что в группах ПГПКП, независимо от методики диссекции ДМ (аэро-вискосепарация/стандартная), клинико-функциональные результаты были сопоставимы, в связи с чем мы сочли целесообразным проанализировать их в единой группе ПГПКП.

    В послеоперационном периоде в глазах после ПГПКП отмечали постепенное повышение НКОЗ и КОЗ, достигшее к концу срока наблюдения, соответственно, 0,3±0,2 и 0,57±0,2. В глазах группы СКП также отмечали постепенное повышение НКОЗ и КОЗ, составившее к концу срока наблюдения, соответственно, 0,2±0,2 и 0,42±0,2. При этом, в наибольшей степени эти показатели возрастали через 12 месяцев после операции (таблица 16).

    Послеоперационный астигматизм через 1 год после ПГПКП снизился до 4,8±1,9 дптр, а через 3 года - до 4,0±1,4 дптр. В группе СКП величина цилиндрического компонента рефракции через 1 год после операции уменьшилась до 5,6±2,6 дптр, а через 3 года составила 4,6±2,2 дптр (p<0,001).

    Сферический эквивалент рефракции в группе ПГПКП через год после операции снизился до -1,1±2,5 дптр, оставаясь практически неизменным к 3-му году наблюдения, составляя -1,2±2,2 дптр. В группе СКП в те же сроки наблюдения также отмечали значительное снижение сфероэквивалента до -1,2±3,7 дптр.

    Согласно данным ОКТ-пахиметрии, ее минимальные значения в группе ПГПКП через 1 год после операции составляли 521,4±29,1 мкм, а в группе СКП, соответственно, 497,7±23,9 мкм, что указывает на восстановление физиологической толщины роговицы в обеих группах наблюдения до нормальных показателей (таблицы 17 и 18).

    В ходе измерения толщины остаточной задней части стромы роговицы, прилежащей непосредственно к ДМ реципиента, через 1 год после ПГПКП методом ОКТ было выявлено, что ее значения при проведении операции по технологии аэро-вискосепарации ДМ составляет 25,9±8,3 мкм, в то время как тот же показатель при ее инструментальной диссекции составляет 54,1±11,3 мкм. Полученные данные свидетельствуют о полном соответствии толщины остаточной стромы роговицы в случае аэро-вискосепарации ДМ с ее физиологической толщиной, равной 12-18 мкм, что указывает на практически полное замещение пораженной ткани донорским материалом (таблица 19).

     Большое значение в анализе клинико-функциональных результатов придавали данным конфокальной микроскопии, в ходе которой оценивали in vivo состояние различных гистоморфологических параметров посткератопластической роговицы: плотность, процентное соотношение плеоморфизма и полимегетизма эндотелиальных клеток, цитоархитектонику стромы и эпителия, состояние рубца трансплантата, процесс его реиннервации, а также зону интерфейса (Рис. 109).

    В большинстве глаз обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечали неполную прозрачность экстрацеллюлярного матрикса в центральной части трансплантата, обусловленную отёком стромы роговицы, уменьшавшимся к 3-4-м месяцам наблюдения, не влиявшим на биомикроскопические показатели прозрачности роговицы. При этом изменения цитоархитектоники эпителия были наиболее выражены в группе СКП, что выражалось в большем количестве «активных» кератоцитов, вследствие большего снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса. Наличие в обеих группах измененных удлиненных кератоцитов, а также увеличенное количество кератоцитов с гиперрефлектирующими ядрами свидетельствовало об активности воспалительного процесса. В ходе морфометрического анализа эндотелия в обеих группах фиксировали отклонения в форме и размерах эндотелиальных клеток, при этом преобладание клеток гексагональной формы в группе ПГПКП свидетельствовало о меньшем повреждении эндотелия (таблица 20).

    В ходе исследования плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде ПГПКП и СКП (таблица 21) обнаружили ее потерю, составившую в группе ПГПКП через год после операции 6,7±5,4%, через 2 года –8,9±7,6%, через 3 года – 13,6±10,9% (p<0,05). Что касается ПЭК в группе СКП, то в этом случае она изменялась более значительно, составляя в те же сроки наблюдения, соответственно, 19,9±12,5%, 25,5±24,3% и 30,8±11,5% (р<0,05). Данные приведены в таблице 21.

    Восстановление нервных структур в группе ПГПКП отмечали к 8-12-ти месяцам после операции, в то время как после СКП реиннервацию наблюдали позже - к 12-14-ти месяцам после операции. При этом в обеих группах отмечали наличие поверхностной и глубокой реиннервации, что указывало на преобладание смешанного типа реиннервации роговичной ткани (Рис. 110).

    Морфометрический анализ стромы роговицы в области рубца обнаружил в обеих группах исследования появление к 1-му году после операции 2-х различных типов рубцевания. Первый, отмечавшийся в большинстве глаз после ПГПКП и СКП, отличался фибропластической реакцией в парарубцовой зоне и активацией волокон коллагена в глубоких и средних слоях стромы. Для второго типа, встречавшегося гораздо реже, было характерно незавершенное рубцевание, при котором прозрачность стромы в парарубцовой области сочеталась с отсутствием или с единичными элементами фиброзной ткани и локальным расхождением ее краев в глубоких слоях (Рис. 111).

    В области интерфейса после ПГПКП выявляли зоны гипо- и ацеллюлярности стромы с отсутствием дифференцированных кератоцитов. При этом с увеличением срока наблюдения отмечали тенденцию к уменьшению ее протяженности. На уровне интерфейса визуализировали оптически негативные включения, сохранявшиеся на протяжении всего периода наблюдения и не влиявшие на прозрачность роговичного трансплантата (Рис. 112).

    Результаты конфокальной микроскопии указывают на то, что уровень потери эндотелиальных клеток, изменение их формы и размеров в отдаленном послеоперационном периоде более выражены в группе СКП, что указывает в перспективе на более короткий срок жизни трансплантата, в сравнении с ПГПКП, в ходе которой сохраняется ДМ, т.е. собственный эндотелиальный слой роговицы. После ПГПКП восстановление иннервации и цитоархитектоники эпителия поверхностных и средних слоев стромы роговицы происходит значительно раньше и полноценнее.

     Наличие зоны интерфейса после ПГПКП не влияет на функциональный результат хирургического вмешательства. Исследование стромы роговицы в зоне рубца указывает на возможность снятия швов после ПГПКП в более ранние сроки послеоперационного периода, в сравнении с СКП. Таким образом, в сравнении с СКП, после ПГПКП наступает значительно более скорое завершение периода реабилитации, а также эффективное и долгосрочное восстановление зрительных функций.

    Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что предлагаемая нами оптимизированная хирургическая технология ПГПКП по методу аэро-вискосепарации является результативной при лечении III и IV стадий кератоконуса при отсутствии рубцовых изменений роговицы и при поверхностных стромальных помутнениях, что подтверждается благоприятным течением послеоперационного периода, минимальным числом осложнений и высокими клинико-функциональными результатами.

    Этот способ позволяет эффективно удалять пораженную часть стромы роговицы с сохранением ее Десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя, создавая, тем самым, благоприятные условия для быстрого восстановления высоких зрительных функций.

     В нашем исследовании послойная кератопластика по технологии аэро-вискосепарации оказалась выполнимой в 97,8% оперированных глаз. При проведении послойной кератопластики по стандартной методике процент ее окончания без конвертации в СКП был ниже и составлял 80,5%.

    Переход в ходе операции на инструментальное отделение ДМ от роговичного матрикса, вследствие микроперфораций ДМ, был обусловлен, с нашей точки зрения, исходными патологическими процессами в роговице на клеточном уровне, не визуализировавшимися в ходе предоперационного обследования.

    Для эффективного выполнения передней глубокой послойной кератопластики необходимо соблюдение ряда условий. В первую очередь, четко визуализировать наличие "большого пузыря" и отслойки ДМ от роговичного матрикса путем введения 0,1-0,2 мл стерильного воздуха в переднюю камеру глаза и контроля перемещения пузырьков воздуха по отношению к центру или периферии роговицы. В случаях потери прозрачности роговицы необходимо выполнять парацентез в области лимба на 9-ти часах. Появление в нем пузырьков воздуха свидетельствует о микроперфорации ДМ. Ее дефект менее 3-ех мм позволяет завершить ПГПКП, переходя на инструментальное отделение ДМ от матрикса роговицы. Дефект ДМ 2-3 мм и более, особенно при его расположении в нижней половине роговицы, является показанием к завершению операции по методу сквозной кератопластики.

     Проведенный сравнительный анализ клинико-функциональных результатов свидетельствует о том, что предложенная нами методика, в сравнении с СКП, характеризуется более коротким периодом реабилитации пациентов, эффективным и долгосрочным восстановлением зрительных функций.

    Динамика НКОЗ и КОЗ, значения сферического эквивалента, уровня астигматизма, толщины роговицы были практически аналогичными в обеих группах ПГПКП. Плотность эндотелиальных клеток в группе ПГПКП изменялась незначительно, снижаясь к концу срока наблюдения на 13,6±10,9% (р<0,05). После СКП этот показатель изменялся более существенно, составляя 30,8±11,5% (р<0,05).

    Цитоархитектоника эпителия поверхностных и средних слоев стромы, восстановление иннервации после ПГПКП происходят значительно раньше и полнее. Низкий уровень шероховатости собственной ДМ реципиента является предпосылкой быстрого восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде. Поэтому снятие швов следует производить в более ранние сроки послеоперационного периода, в сравнении с СКП. При величине послеоперационного астигматизма снятие роговичных швов после ПГПКП следует проводить через девять месяцев после операции, при его меньших значениях – через год.

    Таким образом, проведенные исследования указывают на целесообразность использования разработанного нами метода аэро-вискосепарации роговицы при проведении ПГПКП.