Лечение ЭОП в специализированных центрах (активной ЭОП)

    Многие пациенты с ЭОП направляются в специализированные центры, когда происходит утяжеление клинической картины, что может явиться причиной недостаточной эффективности лечения и привести к развитию тяжелых осложнений. В этой связи, врачи общей практики и врачи, не специализирующиеся на лечении ЭОП, должны направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения (уровеньС-IV).

    Критериями отбора пациентов для консультации в специализированном центре (уровеньС-IV) являются:

    • все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП нуждаются в консультации в спе-циализированном центре;

    • пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков, требуют консультации в специализированном центре с целью уточнения диагноза (уровеньС-IV);

    Пациенты с ДТЗ без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консульта-ции в специализированном центре.

    Показаниями дляэкстренной консультации в специализированном офтальмоло-гическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при мани-фестации ЭОП:

    • ухудшение остроты зрения;

    • одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;

    • значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, форми-рование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);

    • неполное смыкание век;

    • отек диска зрительного нерва (ДЗН).

    Показаниями для плановой консультации в специализированном офтальмоло-гическом центре является наличие одного из следующих состояний:

    • светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1–2 месяцев;

    • ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;

    • боль в орбите или в глазу;

    • изменение внешнего вида глаз;

    • ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исче-зающая при изменении наклона головы;

    • стойкая ретракция век;

    • отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;

    • экзофтальм;

    • неполное смыкание век;

    • отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.

    Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП

    Терапией первого выбора при активной тяжелой ЭОП (CAS ≥ 3/7-10) является пульс-терапия глюкокортикоидами (уровень А-Ib), которая должна проводиться в спе-циализированных центрах (уровень С-IV).

    В качестве терапии первого выбора при активной ЭОП и при оптической нейропатии предпочтительно в/ввенное введение высоких доз глюкокортикоидов (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев) (уровень B-III). При отсутствии абсолютных противопоказаний стартовая доза ГК взрослым пациентам соответствует 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолона при первом внутривенном введении препарата. При наличии относительных противопоказаний и детям стартовая доза определяется индивидуально (уровень С-IV). Суммарная доза метилпреднизолона не должна превышать 8 гр. (уровень B-III ).

    До назначения пульс-терапии необходимо исключить острые инфекции, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, глаукому. В дальнейшем необходим мониторинг с целью раннего выявления побочных эффектов (уровень С-IV). Одновременно проводят сопроводительную симптоматическую терапию (уровень С-IV).

    Лечение оптической нейропатии

    Назначение комплексной терапии, включающей глюкокортикоиды и/или хирур-гическую декомпрессию орбиты при оптической нейропатии, являются единственными методами лечения, доказавшие свою эффективность (уровень B-III).

    В качестве терапии первого выбора при оптической нейропатии предпочтительно в/ввенное введение высоких доз глюкокортикоидов (пульс-терапия) по протяженной схе-ме (в течение трех месяцев) (уровень B-III). До назначения пульс терапии необходимо исключить острые инфекционные заболевания, нарушение функции печени, артериаль-ную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции моче-выводящих путей. При наличии хронических заболеваний необходимо получить разрешение соответствующих специалистов о возможности введения мега-доз ГК. В дальнейшем необходим мониторинг с целью раннего выявления побочных эффектов (уровень С-IV). Одновременно проводят сопроводительную симптоматическую терапию (уровень С-IV).

    Внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов (пульс-терапия) более эф-фективно и сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов и тяжелых глазодвигательных нарушений, по сравнению с пероральным или локальным введением глюкокортикоидов (уровень B-III). При отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых 2-х недель проводится декомпрессия орбиты по ургентным показаниям (уровень С-IV). Показания к операции определяются индивидуально. Вместе с тем, сле-дует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией глюкокортикоидами и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов. Пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, показана декомпрессия орбиты (уровень B-III). Терапия глюкокортикоидами, и декомпрессия орбиты должны проводиться в специализи-рованных офтальмологических центрах (уровень С-IV).

    Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения

    При повреждении роговицы (от кератопатии до изъязвления/перфорации) к мест-ной терапии присоединяют антибактериальные капли. При угрозе и/или перфорации ро-говицы решают вопрос об экстренной хирургии, направленной на защиту роговицы (кро-вавая тарзорорафия, биопокрытие роговицы, кератопластика) (уровень С-IV). Терапию ЭОП проводят одновременно с лечением роговицы (уровень С-IV).

    Лечение ЭОП средней тяжести

    Терапией первого выбора при активной ЭОП средней тяжести (CAS ≥ 3/7 - 10), также как при тяжелой ЭОП, является пульс-терапия глюкокортикоидовами (уровень А-Ib), которая проводиться в специализированных центрах (уровень С-IV).

    Глюкокортикоиды должны назначаться внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами.

    Необходимо учитывать, что при пероральном приеме глюкокортикоиды оказы-ваются эффективны примерно в 33–63% случаев. Частой проблемой является рецидив ЭОП как в случае отмены глюкокортикоидов, так и при снижении их дозы. Другой про-блемой является достаточно частое развитие побочных эффектов. Исходом длительного (более 2 месяцев) пероральный прием глюкокортикоидов у 30,6% больных приводит к развитию вторичного альтернирующего косоглазия (уровень B-III), тяжелых глазодвига-тельных осложнений в 64,1% наблюдений, в ряде случаев вплоть до полной офтальмоплогии (уровень B-III). Кроме того, длительная пероральная терапия глюкокортикоидами сопровождается риском развития остеопороза, который можно уменьшить назначением бисфосфанатов. Бисфосфанаты назначаются при длительном (более 3 месяцев) пероральном приеме глюкокортикоидов (средняя суточная доза >5 мг преднизолона или эквивалента) (уровень А-Ia).

    Ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюко-кортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна (уровень B-III).