Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7.713-002

Особенности клинического течения и терапии сочетанного поражения роговицы в результате цитомегаловирусного кератоиридоциклита и аденовирусного кератоконъюнктивита


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Цитомегаловирусное поражение глаз в большинстве случаев предполагает развитие ретинита у иммуносупрессированных пациентов [1, 5, 6]. Но в литературе есть данные о поражении цитомегаловирусом (ЦМВ) и переднего отрезка глаза в виде эндотелиита, при этом речь идет о пациентах без признаков иммунодефицита [9, 11]. Основными признаками ЦМВ-эндотелиита являются: отек роговицы, умеренные воспалительные явления со стороны радужки, преципитаты на эндотелии, возможное формирование иммунного роговичного кольца, т.е. клинические проявления переднего кератоувеита [7, 8]. В литературе первые случаи данного заболевания описаны в 2006 г. Основным достоверным диагностическим критерием ЦМВ-эндотелиита является определение ДНК цитомегаловируса методом полимеразной цепной реакции в водянистой влаге, исследование которой возможно в ходе кератопластики. Данную операцию применяют у пациентов с далеко зашедшими формами эндотелиита и формированием эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы на его фоне [8-10]. Учитывая выраженное негативное влияние цитомегаловирусного процесса на эндотелий роговицы, важным моментом является своевременная диагностика причины эндотелиита и его корректная терапия с применением препаратов ганцикловира и валганцикловира [2, 9].

    Поражение роговицы характерно для многих вирусных инфекций. Если развитие цитомегаловирусного эндотелиита представляется довольно редкой патологией, то формирование стойких точечных субэпителиальных помутнений после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) встречается довольно часто, являясь причиной выраженного снижения зрения [4]. Проблемы с диагностикой аденовирусного процесса возникают крайне редко и не требуют дополнительных инструментальных методов, так как АВКК обладает патогномоничными клиническими признаками. Но терапия постаденовирусных субэпителиальных помутнений роговицы является предметом научных дискуссий, и при этом большинство авторов на сегодняшний день склоняется к местной иммуносупрессивной терапии [3].

    Учитывая трудности дифференциальной диагностики ЦМВ-эндотелиита и редкость патологии, в литературе мы не встретили данных о сочетанном поражении роговицы цитомегаловирусом и аденовирусом.

    Цель

    Изучить особенности клинического течения и ответ на комплексную терапию у пациента с одновременным поражением роговицы в виде последствий цитомегаловирусного кератоиридоциклита и аденовирусного кератоконъюнктивита.

    Материал и методы

    Пациент Г., 26 лет, был направлен в клинику МНТК «Микрохирургия глаза» на консультацию с диагнозом: OD – последствия перенесенного кератоиридоциклита; OU – постаденовирусные инфильтраты роговицы.

    В анамнезе: эмметроп, травм и операций глаз не было. За 2,5 мес. до обращения впервые перенес кератоиридоциклит правого глаза, по поводу которого проходил курс стационарного лечения. На завершающем этапе терапии произошло ухудшение состояния с вовлечением в процесс парного глаза. Лечился амбулаторно, получал противовирусную, противовоспалительную и антибактериальную терапию.

    На момент обращения в МНТК «Микрохирургия глаза» предъявлял жалобы на светобоязнь, снижение зрения, эффект hallo, периодическое чувство инородного тела.

    На момент первичного осмотра лечение не получал.

    Визометрия:

    Vis OD=0,4 sph –0,5D=0,6;

    Vis OS=0,9.

    Пневмотонометрия: OD=16, OS=10 мм рт.ст.

    Объективно: OU – слабая конъюнктивальная инъекция. Мелкий фолликулез тарзальной конъюнктивы.

    Состояние роговицы: OD – центральное округлое поверхностное помутнение диаметром 3,5 мм. С назальной стороны в передних слоях стромы периферическое помутнение в виде полумесяца шириной до 1,0 мм. На эндотелии единичные остаточные точечные преципитаты в нижнем квадранте. Кроме того, на роговице обоих глаз – субэпителиальные точечные постаденовирусные инфильтраты (OD – до 30, OS – до 10 штук) (рис. 1).

    Были проведены дополнительные методы исследования. По результатам иммуноферментного анализа крови на антитела к возбудителям, наиболее часто приводящим к заболеваниям глаза, в крови пациента не было выявлено антител к Herpes simplex, Toxoplasma gondii и Chlamidia trachomatis. Были обнаружены антитела класса Ig G к цитомегаловирусу, их титр составил 1:800. При этом острофазные анитела Ig M к данному вирусу не были выявлены, что свидетельствует о хроническом течении процесса.

    При исследовании ДНК аденовируса в мазке с конъюнктивы методом ПЦР был получен отрицательный результат.

    Учитывая клиническую картину и полученные результаты дополнительных методов исследования, пациенту было назначено и проведено лечение, которое включало два этапа:

    1 этап – курс противоцитомегаловирусной терапии в виде глазного геля Ганцикловир 0,15% по схеме в течение 21 дня и перорального приема таблеток Валацикловир по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней;

    2 этап – противовоспалительная и рассасывающая терапия:

    1) Дексаметазон 0,1% по убывающей схеме, в том числе с приготовлением 0,02% и 0,01% растворов, в течение 12 недель;

    2) Циклоспорин 0,05% 2 раза в день, начиная с 3-го мес. терапии в течение 9 мес.;

    3) слезозаместители и кератопротекторы в течение года.

    Срок наблюдения за пациентом составил 1 год.

    С целью профилактики рецидивирования ЦМВ-кератоиридоциклита в условиях длительной иммуномодулирующей терапии было принято решение о проведение курсов противоцитомегаловирусной терапии (глазной гель Ганцикловир 0,15% по схеме 21 день; перорально – таблетки Валацикловир 500 мг 2 раза в день 5 дней) каждые 3 мес. на протяжении периода наблюдения за пациентом (№ 3 в течение года).

    В течение указанного времени на фоне применяемой противовирусной и противовоспалительной терапии у пациента удалось добиться полного рассасывания постаденовирусных инфильтратов роговицы обоих глаз и центрального помутнения роговицы правого глаза, значительного рассасывания дугообразного периферического стромального инфильтрата справа (рис. 2).

    В течение года не было отмечено признаков рецидива цитомегаловирусного процесса.

    Визометрия по истечении года наблюдений:

    Vis OD = 1,0;

    Vis OS = 1,0.

    Важно отметить, что внутриглазное давление оставалось в пределах нормальных значений на всем протяжении лечения пациента.

    Результаты и обсуждение

    Подробный сбор анамнеза позволил выявить эпидемический характер воспалительного процесса, перенесенного пациентом на этапе исхода лечения кератоиридоциклита (переболели все члены семьи). Данный факт, а также клиническая картина (патогномоничное поражение роговицы) говорит о перенесенном пациентом аденовирусном кератоконъюнктивите.

    При этом исследование аденовируса в мазке с конъюнктивы глаз методом ПЦР показало отрицательный результат, что характерно для срока 3 и более месяцев после перенесенного острого АВКК. Соответственно, для купирования точечных роговичных постаденовирусных инфильтратов было необходимо только противовоспалительное и резорбтивное лечение. Кроме того, данный факт косвенно свидетельствует об аутоиммунной природе повторного развития постаденовирусных инфильтратов роговицы в отдаленном периоде течения заболевания, что оправдывает назначение длительной иммуномодулирующей терапии для его лечения и коррелирует с клиническими результатами терапии.

    Учитывая результаты иммуноферментного анализа крови, а именно титры Ig G к цитомегаловирусу и отсутствие антител к другим возбудителям, а также клиническую картину и анамнез, мы можем говорить о цитомегаловирусе как о первичной причине развития кератоиридоциклита правого глаза, даже в отсутствии данных по исследованию водянистой влаги.

    Наличие сочетанной патологии переднего отрезка глаза, а именно настороженность в цитомегаловирусе на фоне объективной клинической картины аденовирусного процесса и, соответственно, риск возможной провокации ЦМВ-кератоиридоциклита иммуносупрессивной терапией обусловили первичное назначение полного курса противоцитомегаловирусной терапии с последующим переходом к активному иммуномодулирующему лечению без провокации ЦМВ. Необходимость длительной противовоспалительной иммуносупрессивной терапии у данного пациента, а также особенности жизненного цикла ЦМВ, с которым связана возможность развития рецидива цитомегаловирусного кератоиридоциклита через 3 мес. после первичного процесса, явились причиной применения регулярной курсовой противовирусной терапии. Это позволило в течение длительного периода поддерживать состояние пациента стабильным, без признаков рецидива первичного цитомегаловирусного процесса.

    Заключение

    Таким образом, на клиническом примере удалось показать необходимость целостного алгоритма своевременной диагностики и патогенетически корректно подобранной терапии в случае сочетанного поражения роговицы двумя видами вируса.

    

    Cведения об авторах:

    Майчук Дмитрий Юрьевич, докт. мед. наук, зав. отделом терапевтической офтальмологии;

    Васильева Ольга Александровна, аспирант

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    

    Поступила 15.01.2015


Страница источника: 53

Просмотров: 466



Bausch + Lomb
thea
Johnson & Johnson
ОптоСистемы