Витреопапиллярный тракционный синдром у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией: клиника, результаты лечения

    Витреопапиллярный тракционный синдром (ВПТС) достаточно часто встречающееся проявление пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Но в отличие от тракционных отслоек сетчатки, гемофтальма – ярких проявлений ПДР, данному виду пролиферации уделяется явно недостаточно внимания. Лишь в немногочисленных публикациях высказывается мнение о том, что нарастающее традиционное воздействие со стороны стекловидного тела при ПДР приводит к атрофии зрительного нерва (Юлдашева Н.М., 2014, Kroll P., W. Wiegand, J., Shmidt, 1999). Отсутствуют исследования об особенностях прогрессирования ПДР с ВПТС.

    Цель– определить особенности клинических проявлений ПДР с ВПТС, проанализировать результаты хирургического лечения.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 14 пациентов с ПДР с наличием клинических проявлений ВПТС (1-ая группа). 2-ая группа состояла из 16 пациентов с ПДР без явных признаков ВПТС. Возрастной диапазон больных находился в пределах 32-77 лет. МКОЗ до ВРХ у пациентов основной группы были в пределах 0,04±0,05, контрольной группы – 0,18±0,05. Показатели КЧСМ в 1-ой группе были ниже, чем во 2-ой: 22,5±8,2 против 34±5,7. Cостояние зри-тельных функций оценивали после восстановления прозрачности оптических сред в сроки от 4 до 6 недель после ВРХ.

    Объем предоперационного обследования, наряду с традиционными методами исследования, включал ультразвуковое В-сканирование, при достаточной прозрачности сред глаза – оптическую когерентную томографию (ОКТ) и флюоресцентную ангиографию (ФАГ). В-сканирование выполняли в кинетическом режиме, это позволяло определить не только наличие патологических изменений в области витреопапиллярного контакта, но и оценить подвижность структур стекловидного тела. МКОЗ после операции оценивали с оптимальной коррекцией с учетом рефрактометрии, периметрию выполняли на периметре Octopus по программе Standart / White Dynamic.

    Всем пациентам была выполнена ВРХ под контролем широкоугольной системы BIOM, с применением трехпортового доступа и инструментов калибра 23-25 G. В ходе ВРХ у всех пациентов основной группы было подтверждено наличие патологической витреопапиллярной фиксации.

    Результаты. У всех пациентов 1-ой группы при В-сканировании определяли патологическую фиксацию СТ к ДЗН. В режиме кинетической эхографии визуализировали уплотнение центральных отделов СТ, соответствующие расположению лентикопапиллярного канала (Worst J. et al., 1995). У 6 пациентов с ВПТС, у которых было подтверждено наличие выраженного фиброваскулярного стебля, отмечали ограничение подвижности центральных отделов СТ. Результаты ОКТ подтвердили наличие патологической витреопапиллярной фиксации с наличием выраженного пролиферативного процесса в области ДЗН.

    В отдалённом периоде наблюдения у пациентов 1-ой группы МКОЗ прооперированного глаза повысилась до 0.09±0.08, у пациентов 2-ой группы этот показатель был достоверно выше: 0.3±0.29. У всех пациентов 1-ой группы определялись центральные и парацентральные скотомы. У пациентов 2-ой группы более характерным было сужение периферических границ полей зрения.

    Наиболее низкую остроту зрения (МКОЗ≤0,05) у пациентов 1-ой группы после ВРХ регистрировали в тех случаях (n=4), когда в ходе операции находили выраженный фиброваскулярный стебель, фиксированный к ДЗН. У пациентов 2-ой группы низкие показатели МКОЗ после ВРХ зарегистрированы в 4 наблюдениях, что объяснялось изменениями в области макулы. У 5 пациентов 1-ой группы результаты ФАГ прослежены в динамике (до и после ВРХ), через 2-3 мес. после операции отмечено уменьшение ликеджа красителя в области ДЗН. Похожие результаты зафиксированы у пациентов 2-ой группы в местах витреоретинальной фиксации.

    Выводы

    Предварительные результаты исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с ПДР при наличии ВПТС прогноз на восстановление центрального зрения после ВРХ хуже, чем у пациентов с ПДР без ВПТС. Прогрессирование пролиферации с формированием фиброваскулярного стебля в зоне ДЗН может быть обусловлено нарастанием тракций по ходу лентикопапиллярного канала. ОКТ подтверждает наличие ВПТС, но её исполнение требует достаточной прозрачности оптических сред глаза. Кинетическая эхография позволяет своевременно определить наличие изменений по ходу лентикопапиллярного канала. Своевременная диагностика, раннее выполнение ВРХ дают больший шанс для получения более высокой МКОЗ в послеоперационном периоде у данной категории пациентов.