Интравитреальный имплантат дексаметазона при лечении окклюзии вен сетчатки: эффективность и безопасность

     Макулярный отек (МО) – основная причина снижения зрения после тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей [10]. В последние годы основными способами лечения данной патологии являются интравитреальные введения ингибиторов ангиогененеза и глюкокортикостероидов, продемонстрировавшие высокую эффективность и безопасность в ряде исследований [4, 13, 14].

    Кортикостероиды оказывают влияние на многие процессы, которые лежат в основе развития посттромботического отека [1, 11]. Обладая мощным противовоспалительным эффектом, кортикостероиды снижают сосудистую проницаемость, уменьшают отложения фибрина, подавляют привлечение и миграцию клеток воспаления, стабилизируют плотные контакты между клетками эндотелия, ингибируют синтез фактора роста эндотелия сосудов, простагландинов и других цитокинов [6, 12]. Из группы кортикостероидов для лечения посттромботического отека зарегистрирован препарат Озурдекс (интравитреальный имплантат дексаметазона 0,7 мг) [5, 6]. Препарат продемонстрировал значимую функциональную и анатомическую эффективность, а также хорошую переносимость и безопасность как в клинических исследованиях, так и в рутинной клинической практике [5, 6, 9, 16]. Особо следует отметить внимание большинства авторов вопросу контроля внутриглазного давления (ВГД) [6, 7, 9, 13]. Так, Jimens-Gomez B. c соавт., проанализировав результаты 75 интравитреальных введений Озурдекса (ИВВО), пришли к выводу о высоком уровне безопасности использования препарата, в том числе у пациентов с глаукомой [7].

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность использования интравитреального имплантата дексаметазона при лечении тромбозов вен сетчатки.

    Материал и методы

    Ретроспективно проанализированы результаты лечения 77 пациентов (77 глаз) в 5 медицинских центрах. В исследование включены пациенты с неишемической формой окклюзий вен сетчатки. Возраст пациентов колебался от 32 до 84 лет (в среднем 59,8±11,5 года), из них мужчин было 40, женщин 37. У 39 пациентов был тромбоз центральной вены сетчатки, у 38 – окклюзия ветви ЦВС. Продолжительность заболевания к моменту интравитреального введения имплантата дексаметазона составила от 2 дней до 1,5 лет. Большинство пациентов предварительно получали консервативное лечение, у 15 пациентов проведено интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза (от 1 до 6 введений), у 23 пациентов была проведена «решетчатая» и/или панретинальная, субпанретинальная лазеркоагуляция сетчатки. У 7 (9%) пациентов среди сопутствующей патологии был сахарный диабет, у 56 (72,7%) – артериальная гипертензия. У 12 (15,6%) пациентов была ранее диагностирована первичная открытоугольная глаукома, среди которых у 5 (6,5%) пациентов внутриглазное давление (Ро) было >21,0 мм рт.ст. (у четырех – 22,0, у одного – 25,0 мм рт.ст.). У пациентов с глаукомой не было в анамнезе хирургических вмешательств, они получали консервативную терапию в виде инстилляций не более двух гипотензивных препаратов различных групп (ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы, альфа-адреномиметики).

    Всем больным, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) и флуоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ). Оптическая когерентная томография выполнена в разных центрах на различных приборах (3D-OCT 2000 Topcon и Cirrus HD-OCT Zeiss), но результаты в достаточной мере сопоставимы [15].

     Все интравитреальные введения Озурдекса выполнены в условиях операционной, с использованием топической анестезии и стандартной технологии введения согласно инструкции к препарату. Перед проведением инъекции необходимо извлечь предохранительный лепесток аппликатора. Игла вводится тоннельным способом до соприкосновения с конъюнктивой защитного манжета, расположенного в верхней части иглы. Имплантация препарата осуществляется плавным нажатием на кнопку аппликатора до звука «щелчка». В послеоперационном периоде пациентам назначались инстилляции антибактериальных препаратов на срок до 10 дней.

    Статистическая обработка результатов клинического исследования выполнена с помощью программы SPSS 11.5. Сравнение двух независимых выборок осуществляли с помощью t-теста для независимых выборок.

    Результаты

    Ни в одном случае нами не было зафиксировано операционных или послеоперационных осложнений. Пациенты хорошо переносили процедуру ИВВО и послеоперационный период. В стекловидном теле при осмотре в проходящем свете можно было увидеть имплантат как в первые дни после лечения, так и через 2-3 мес. (рис. 1-4).

    Динамика изменений средних показателей максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), ВГД и толщины сетчатки в центральной зоне представлены в табл. У пациентов перед ИВВО МКОЗ составляла от 0,01 до 1,0. ВГД – от 10,0 до 25,0 мм рт.ст., толщина сетчатки в центральной зоне составила от 234 до 1650 мкм.

    Через 7-10 дней после ИВВО острота зрения осталась без статистически значимых изменений. ВГД находилось в пределах от 9,7 до 27,0 мм рт.ст. Повышение ВГД (Po>21.0 мм рт.ст.) отмечалось у 6 (7,7%) пациентов, однако носило статистически не значимый характер. Толщина сетчатки в центральной зоне уменьшилась статистически значимо (p=0,017) и составила от 102 до 1196 мкм.

    Через 1 мес. после ИВВО острота зрения статистически значимо повысилась (p<0,001) и составляла от 0,01 до 1,0. ВГД находилось в пределах от 10,5 до 30,0 мм рт.ст. Повышение ВГД (Po>21,0 мм рт.ст.) выявлено у 13 (16,9%) пациентов, однако оно носило статистически не значимый характер. Толщина сетчатки в центральной зоне уменьшилась по сравнению с состоянием через 7-10 дней статистически значимо (p=0,002) и составила от 107 до 615 мкм.

    Через 3 мес. после ИВВО острота зрения статистически значимо не изменилась (по отношению к результатам через 1 мес.) и составляла от 0,01 до 1,0. ВГД находилось в пределах от 10,0 до 32,0 мм рт.ст., повышение ВГД (Po>21,0 мм рт.ст.) выявлено у 11 (14,3%) пациентов, но носило статистически не значимый характер. В ряде других исследований выявлено более частое повышение офтальмотонуса. Так, в исследовании Ferrini W. повышение ВГД ≥20 мм рт.ст. наблюдалось максимально часто – у 53% пациентов после однократного введения Озурдекса [3]. По нашим данным, ВГД ≥20 мм рт.ст. выявлено в 36,4% случаев. Представляется, что большее число пациентов без повышения уровня ВГД в нашем исследовании связано с тем, что некоторые пациенты получали гипотензивную терапию в виде инстилляций как до, так и после ИВВО. Толщина сетчатки в центральной зоне статистически значимо не изменилась (по отношению к результатам через 1 мес.) и составила от 107 до 771. У 8 (10,4%) пациентов выявлен рецидив (нарастание) макулярного отека.

     Через 6 мес. после ИВВО МКОЗ статистически значимо не изменилась (по отношению к результатам через 3 мес.) и составила от 0,02 до 1,0. ВГД находилось в пределах от 10,0 до 26,0 мм рт.ст., повышение ВГД (Po>21,0 мм рт.ст.) выявлено у 5 (6,5%) пациентов, но носило статистически не значимый характер, что согласуется с результатами исследований других авторов [7]. Одному пациенту выполнена непроникающая глубокая склерэктомия с учетом отсутствия компенсации ВГД. Толщина сетчатки в центральной зоне статистически значимо не изменилась (по отношению к результатам через 1 мес.) и составила от 107 до 740 мкм. В дополнение к тем пациентам, среди которых через 3 мес. выявлено нарастание МО, еще у 14 (18,2%) пациентов диагностирован рецидив (нарастание) отека. Таким образом, через 6 мес. рецидив МО диагностирован у 22 (28,6%) пациентов. Двум пациентам из этой группы выполнена витрэктомия с мембранопилингом (удаление внутренней пограничной мембраны), 6 пациентам выполнено повторное ИВВО. Исследования повторных введений Озурдекса у пациентов с рецидивом макулярного отека вследствие окклюзии ретинальных вен достаточно интересны, описан случай эффективного четырехкратного последовательного введения Озурдекса у пациентки с рецидивирующим МО вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки [8].

    За 6 мес. только у одного (1,3%) пациента после однократного ИВВО выявлено прогрессирование осложненной катаракты, по поводу которой выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной интраокулярной линзы. Следует отметить, что прогрессирование катаракты более вероятно при повторных ИВВО и требует дальнейшего изучения. Так, по данным Mayer W.J. с соавт., прогрессирование катаракты наблюдалось у 50% пациентов после трехкратного введения Озурдекса [9]. Однако, по данным Coscas G. и соавт., прогрессирование катаракты наблюдалось только у 3,9% пациентов, получивших более двух ИВВО [2].

    Заключение

    Препарат Озурдекс продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении макулярного отека вследствие окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей. Статистически значимое уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне наблюдалось уже через 7-10 дней после ИВВО, статистически значимое повышение МКОЗ отмечено через 1 мес. и сохранялось до 6 мес. наблюдения. Повышение офтальмотонуса в послеоперационном периоде наблюдалось преимущественно через 1 мес. после введения и носило статистически незначимый характер. У одного (1,3%) пациента выявлено прогрессирование катаракты. Операционных и послеоперационных осложнений нами не наблюдалось.

    

    Поступила 13.04.2015

    

    Сведения об авторах:

    Яворский Андрей Евгеньевич, канд. мед. наук, зав. отделением операционного блока БУЗ ОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева»

    Кулагина Анастасия Викторовна, врач-офтальмолог НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД»

    Бурий Вячеслав Викторович, врач-офтальмохирург Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Трунёва Ольга Юрьевна, канд. мед. наук, врач-офтальмолог ООО «Клиника лазерной микрохирургии глаза»

    Бадажков Евгений Геннадьевич, врач-офтальмолог ОАО «Центр микрохирургии глаза «Финист»