Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении глаукомной оптической нейропатии

    Актуальность

     Глаукомная оптическая нейропатия до сих пор, несмотря на достижения современной офтальмологии, является одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний и служит непосредственной причиной ухудшения зрительных функций при глаукоме, приводящей к развитию слабовидения и слепоты [3]. К сожалению, нормализация внутриглазного давления не гарантирует прекращения прогрессирования глаукомного процесса, а регулярные курсы консервативного медикаментозного лечения не всегда позволяют добиться эффективной нейропротекции. У ряда больных происходит неуклонная потеря зрительных функций. Следовательно, поиск и разработка эффективных методов лечения данной группы пациентов и на сегодняшний день является актуальной проблемой.

    В настоящее время в офтальмологической практике широкое распространение получила трансупиллярная термотерапия (ТТТ). ТТТ является методом лечения, при котором используется расфокусированный пучок непрерывного инфракрасного лазерного излучения субпороговой мощности в течение продолжительного времени. Данный метод с успехом применяется при лечении меланом хориоидеи, скрытых субретинальных неоваскулярных мембран при инволюционной макулярной дегенерации, передней ишемической нейропатии [9]. В механизме действия лежит биостимулирующий эффект низких мощностей и локальное повышение температуры в области применения, в частности диска зрительного нерва [4,5]. Возникшая гипертермия приводит к вазодилатации, которая, в свою очередь, способствует улучшению микроциркуляции и улучшению обменных процессов в тканях. Кроме того, гипертермия индуцирует синтез собственных белков теплового шока, обладающих нейропротекторным действием [11]. Учитывая механизмы лечебного действия ТТТ, применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва является перспективным и патогенетически направленным методом лечения заболеваний, главным звеном патогенеза которых выступает нейродегенеративный процесс. И, следовательно, может иметь все предпосылки дополнительного метода лечения глаукомной оптической нейропатии.

    Цель

    Оценка результатов, эффективности и безопасности транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва при лечении глаукомной оптической нейропатии в сравнении с консервативным медикаментозным лечением.

    Материал и методы

    С сентября 2014 по январь 2015 года было пролечено 19 пациентов (24 глаза) с глаукомной оптической нейропатией и компенсированной первичной открытоугольной глаукомой II-III стадии в возрастной группе от 48 до 69 лет (средний возраст составил 56 лет). Все пациенты находились на стационарном лечении и были разделены на 2 группы: I - группа 10 человек (13 глаз), получавшие стандартное консервативное медикаментозное лечение, и II группа - 9 человек (11 глаз), дополнительно пролеченные курсом ТТТ диска зрительного нерва. В курс консервативного лечения входили сосудорасширяющие, ноотропные, витаминные, антиоксидантные препараты. Всем пациентам до и после лечения определяли остроту зрения с максимальной коррекцией (КОЗ), выполняли тонометрию, тонографию, офтальмоскопию с бесконтактной линзой (OSHER PAN FUNDUS LENS), цветную фоторегистрацию глазного дна, ультразвуковое триплексное исследование сосудов глаза (ЦДК) (LOGIQe, Китай), электрофизиологическое исследование зрительного нерва (определение критической частоты слияния мельканий КЧСМ).

    Средняя величина внутриглазного давления составила 18 мм рт. ст. Исходная острота зрения колебалась от 0,2 до 0,7 и составляла в среднем 0,42. У всех пациентов при ЦДК было выявлено умеренное и значительное снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). КЧСМ варьировала от 15 до 42 Гц и составляла в среднем 32 Гц.

    ТТТ диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки проводилась с использованием инфракрасного диодного лазера IRIDEX IQ 810 (США) после достижения достаточного медикаментозного мидриаза под местной анестезией 0,5% алкаином с использованием контактной лазерной линзы Reichel-Mainster 1Х (0,95х). Средняя мощность излучения составила 400-600 мВт, время экспозиции — 60 - 90 секунд, диаметр лазерного пятна — 3000 мкм, количество сеансов — 5-6, ежедневно. По окончании процедуры никаких офтальмоскопических изменений цвета перипапиллярной сетчатки в зоне воздействия не наблюдалось. Эффективность ТТТ оценивалась по следующим показателям: острота зрения, показатели ЦДК (степень улучшения ЛСК в ЦАС и ЗКЦА в процентах), КЧСМ. Срок наблюдения за результатами лечения составил 6 месяцев.

    Результаты и обсуждение

    В группе пациентов, дополнительно пролеченных курсом ТТТ диска зрительного нерва, после 5 сеансов лазерного воздействия было выявлено повышение остроты зрения в 64% случаев, в то время как в группе пациентов консервативного лечения – 42%. После ТТТ диска зрительного нерва острота зрения максимально повысилась на 0,4, в группе консервативного лечения – на 0,2. Случаев ухудшения зрения ни в одной группе выявлено не было.

    Во всех случаях наблюдалось улучшение ЛСК в ЦАС и ЗКЦА по данным ЦДК. После курса ТТТ зрительного нерва в I группе скорость кровотока возросла в среднем на 34% в ЦАС и на 18% в ЗКЦА, во II группе консервативного медикаментозного лечения – на 21% в ЦАС, на 11% в ЗКЦА.

    КЧСМ в группе дополнительного лазерного воздействия повысилась в 59% случаев, средняя КЧСМ увеличилась на 3,9%, в группе консервативного лечения – в 42% и на 2,8% соответственно (табл.).

    Ухудшения зрительных функций после проведения ТТТ диска зрительного нерва не было выявлено ни в одном случае. Жалобы на субъективные неприятные ощущения во время сеанса ТТТ диска зрительного нерва пациентами не отмечались, процедура легко переносилась и не доставляла пациенту какого-либо дискомфорта.

    Выводы

    Применение метода ТТТ диска зрительного нерва у пациентов с глаукомной оптической нейропатией является эффективным и безопасным.

    ТТТ диска зрительного нерва в сочетании с консервативным медикаментозным лечением глаукомной оптической нейропатии наиболее эффективно позволяет добиться стимулирующего результата и, следовательно, нейропротекции.

    Имеется необходимость дальнейшего мониторинга пролеченных пациентов для определения продолжительности терапевтического эффекта.