Передние увеиты туберкулезной этиологии: современные подходы к диагностике и лечению

    Увеиты сегодня – одна из основных причин инвалидности по зрению, что обусловливает социальную значимость этой группы заболеваний. Клиника туберкулёзных увеитов характеризуется длительностью и склонностью к рецидивам, к развитию осложнений, что требует длительного комплексного лечения. Не менее сложной задачей является их выявление и диагностика. В ближайшие годы прогнозируется рост заболеваемости, поскольку в России устойчиво держится бациллярное ядро туберкулёза среди населения – прослойка лиц, злостно уклоняющихся от лечения, составляющая 13-17%.

    Исследованиями ученых доказано, что передний увеит относится к числу причин, снижающих качество жизни пациентов. При этом заболевании наиболее выраженные изменения возникают в переднем отделе глаза и стекловидном теле. Дискутируется эффективность различных методов лечения, но все они в конечном итоге сводятся к своевременному применению кортикостероидов и антибиотиков, как наиболее эффективных средств, и различных методов, направленных на купирование осложнений, возникших после обострения или остро возникшего воспалительного процесса. Диагностика начинается с поиска инфекционного агента и выявления этиологического фактора. Для этого больные должны быть проконсультированы отоларингологом, стоматологом, ревматологом, фтизиатром, рентгенологом, гинекологом, нефрологом, иммунологом и другими специалистами.

    Всем пациентам с подозрением на туберкулезную этиологию воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза рекомендуется выполнять следующее офтальмологическое обследование: визометрию и коррекцию аметропии с использованием стандартного среднего набора пробных очковых линз, призм и очковой оправы, тонометрию по Нестерову с использованием тонометра Маклакова грузом 10 грамм, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию прямую и обратную, офтальмохромоскопию. С целью оценки функционального состояния слоев сетчатки и зрительного нерва необходимо проводить электрофизиологическое исследование, определять порог электрической чувствительности (ПЭЧ) и электролабильность (ЭЛ). При наличии показаний больным проводится тонография, кампиметрия, бесконтактная тонометрия, периметрия с использованием различных компьютерных программ, детальный осмотр периферии глазного дна, угла передней камеры, стекловидного тела с использованием трехзеркальной контакнтой линзы по Гольдману, А/В сканирование глазного яблока. Консультации фтизио–специалистов (фтизиатра, фтизиоуролога, фтизиогинеколога, фтизиолимфолога) выполняются, как правило, с целью исключения сочетанных форм туберкулеза. Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) применяется только у пациентов с хориоретинитами при подозрении на туберкулезную этиологию процесса, а также с целью определения фазы и периода активности специфического воспалительного фокуса. Оценка результатов производится по стандартной методике [В.М. Хокканен, 2000].

    Кроме того, в процессе этиологической диагностики проводится рентгенологическое обследование: флюорография грудной клетки, по показаниям – обзорная рентгенография грудной клетки, томография средостения, рентгенография кресцово–подвздошного сочленения. С целью исключения другого этиологического фактора воспаления в глазу комплексное обследование требует проведения общих анализов крови и мочи, мочи по Нечипоренко, реакции Вассермана и др. Биохимическое обследование включает определение уровня аденозиндезаминазы сыворотки крови (АДА), иммунологическое обследование (изучение состояния системного иммунитета), цитологическое исследование – ПЦР-диагностика соскоба (с конъюнктивы, уретры, цервикального канала), HLA-гистотипирование, с последующей консультацией клинического иммунолога, консультации смежных специалистов (стоматолога, оториноларинголога, ревматолога, дерматовенеролога, инфекциониста и др.).

    Определенное значение придается исследованию регионарной гемодинамики при туберкулезе глаз (ТГ) и его различных локализациях. Зарегистрированные показатели являются значимым подспорьем и перспективны в плане изучения патогенеза туберкулеза глаз и обоснования возникновения очаговой реакции в тканях глазного яблока в ответ на введение туберкулина. Интерес к данным исследованиям обусловлен патогенетическими предпосылками к нарушению гемодинамики при любой локализации патологического процесса [Э.Н. Беллендир, 1986; 1997; 2000]. Регистрация показателей регионарной гемодинамики является простым, объективным, неинвазивным методом, позволяющим объективизировать оценку очаговой реакции в тканях глазного яблока.

    Нами доказано, что предлагаемый способ диагностики ТГ в комплексе с другими методами, способствует ранней диагностике ТГ, и, кроме того, значительно (более чем в два раза) сокращает сроки этиологической диагностики. Туберкулинодиагностика осуществляется всегда на фоне относительной стабилизации воспалительного процесса в глазу, достигнутой предварительно проведенным курсом неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии в зависимости от характера процесса. После проведения курса неспецифической терапии и достижения стабилизации процесса начинается постановка туберкулиновых проб по принципу от малой дозы к большой. Оценка пробы проводится по общей, местной и очаговой реакциям. Очаговая реакция определяется через 24, 48 и 72 часа от момента введения туберкулина.

    Пробное лечение проводится только после постановки туберкулиновых проб и оценки очаговой реакции, либо, при наличии противопоказаний к проведению туберкулиновых проб, оно может быть проведено сразу после предварительных клинико-биохимических и иммунологических исследований. Необходимым и обязательным условием, при котором может быть начата пробная тест–терапия, является относительная стабилизация воспалительного процесса в глазу в течение не менее 3 дней. Следовательно, в случае постановки туберкулиновых проб и получения положительной очаговой реакции пробное лечение начинать нельзя, пока клиническая картина со стороны глаз не будет идентична той, которая имелась у пациента до постановки туберкулиновых проб. Данный эффект может быть достигнут применением средств патогенетической терапии, неспецифической противовоспалительной терапии в течение 3, реже 7 дней.

    Пробная терапия, проводимая пациентам с подозрением на туберкулезную этиологию заболевания глаз, представляет собой применение средств узконаправленного действия – противотуберкулезных препаратов, при одновременном отказе от патогенетических средств и антибиотиков широкого спектра действия. Эти группы препаратов, как правило, способны благоприятно влиять на течение воспалительного процесса вне зависимости от его этиологии. Исключение может быть сделано для антигистаминных, десенсибилизирующих препаратов, которые создают необходимый фон для лучшей переносимости применяемых антибиотиков, а также для ангиопротекторов – при наличии геморрагического компонента, для гепатопротекторов – при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

    Оптимальной схемой пробного лечения является введение одного препарата местно и общее введение 2 препаратов ежедневно. Общее введение подразумевает внутримышечные инъекции 10% раствора изониазида (тубазида) в дозе 5,0–6,0 мл и пероральный прием пиразинамида (тизамида) в суточной дозе 1,5 г. Для местного введения используют 3% раствор изониазида (тубазида) 0,5 мл парабульбарно или субконьюнктивально в зависимости от локализации очага воспаления (передний увеит, хориоретинит, генерализованный увеит). Кроме того, обязательно использование витаминной группы В (В1 и В6) или препарата мильгамма в виде внутримышечных инъекций. Внутривенное введение хлористого кальция 10% – 10 мл № 10-15, либо электрофорез с 3% хлористным кальцием на шейные лимфоузлы № 10-15. Из гепатопротекторов возможно пероральное применение эссенциале в дозе 600 мг (2 таблетки) три раза в сутки.

    Показаниями для проведения пробного лечения являются случаи, когда у больных с не совсем характерной для туберкулезных увеитов клинической картиной регистрируется очаговая туберкулиновая реакция, либо отсутствие очаговой туберкулиновой реакции у больных с характерной для туберкулеза глаз клинической офтальмоскопической картиной. Противопоказаниями к проведению тест-терапии является только абсолютная непереносимость туберкулостатиков, хотя такие случаи являются крайне редкими и зачастую можно добиться вполне удовлетворительной переносимости данных препаратов. Длительность пробного лечения составляет 4-6-8 недель. В некоторых случаях у пациентов регистрируется ранний, быстрый положительный эффект от проводимой терапии уже через 2-3 недели от ее начала, у других же, наоборот, требуется не менее 8 недель, чтобы отметить устойчивую положительную динамику со стороны глаз.

    Оценка результатов пробного лечения проводится теми же офтальмологическими методами, что и оценка результатов туберкулинодиагностики. Исследуются в динамике зрительные функции (острота зрения, поле зрения), осуществляется постоянный объективный офтальмологический контроль (состояние патологического очага, оптических сред). При туберкулезной инфекции проводится специфическая противотуберкулезная терапия совместно и под активным наблюдением фтизиатра. Оценку эффективности лечения проводят на основании следующих критериев: повышение остроты зрения, купирование признаков воспаления, резорбция воспалительного экссудата и клеточной инфильтрации стекловидного тела, купирование активных воспалительных очаговых изменений на глазном дне, удлинение периодов ремиссии, улучшение иммунологических показателей, уменьшение сроков лечения, отсутствие рецидивов заболевания и др.

    Выводы. Диагностика и лечение увеитов остается одной из важных и сложных проблем современной офтальмологии. Успех в лечении данного заболевания в первую очередь зависит от точности этиологической диагностики. Наибольший эффект в лечении возможно достигнуть только благодаря адекватной, длительной комбинированной терапии с использованием иммунокорригирующих препаратов на фоне длительного наблюдения у врача-офтальмолога и клинического иммунолога.