Фемтолазерная интрастромальная имплантация колец MyoRing у пациентов с кератоконусом

    Актуальность

    Хирургические методы лечения кератоконуса (КК) условно могут быть разделены на две группы: предполагающие применение трансплантации роговицы и не связанные с кератопластикой [1]. В последние годы широкое применение получили имплантации интрастромальных колец MyoRing и сегментов, а так же их сочетание с кросслинкингом роговичного коллагена [2, 3, 7-10, 14-27]. Первоначально методика имплантации интрастромальных колец MyoRing была предложена для хирургической коррекции миопии и астигматизма, а в дальнейшем стала активно применяться с целью коррекции рефракционных нарушений и стабилизации патологического процесса при КК [4-6]. Основными преимуществами имплантации колец MyoRing являются минимальное число осложнений и потенциальная обратимость вмешательства. В то же время ограничением для применения данного метода является истончение роговицы в далеко зашедших стадиях КК [11-13].

    Цель

    Анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных имплантаций интрастромальных колец MyoRing у пациентов с КК II и III стадий.

    Материал и методы

    Нами было прооперированно 65 глаз (60 пациентов) с КК II и III стадией (по классификации Amsler M., 1961). Возраст пациентов составил в среднем 29±6 лет (от 20 до 40 лет). Все пациенты в зависимости от стадии заболевания были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 28 пациентов (32 глаза) с КК II стадии, во 2 группу – 32 пациента (33 глаза) с КК III стадии. Имплантацию колец MyoRing (Dioptex, Австрия) выполняли пациентам при прозрачной центральной зоне роговицы, минимальной толщине роговицы в зоне кератэктазии более 350 мкм и непереносимости очковой и контактной коррекции. Всем пациентам была произведена имплантация колец MyoRing диаметром от 5 до 6 мм, высотой от 280 до 320 мкм в интрастромальный роговичный карман диаметром 9 мм, сформированный на глубине 300 мкм с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) IntraLase FS 60 kHz (AMO, США). Кольца рассчитывались по номограмме (Daxer A., 2007), учитывающей среднее значение кератометрии и минимальные данные пахиметрии в зоне кератэктазии.

    До и после операций проводили комплексное обследование переднего отрезка глаза с применением оптического когерентного томографа OCT RTVUE 100 CAM (Optovue, Inc., США), кератотопографа (Tomey, Япония), оптического анализатора биомеханических свойств роговицы ORA (Reichert, США), конфокального микроскопа Confoscan-4 (Nidek, Япония). Срок наблюдения в среднем – 18 месяцев (от 6 мес до 20 мес).

    Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). В связи c нормальным распределением значений показателей использовали число наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD). Достоверность различий оценивали по параметрическим критериям Стьюдента (р<0,05). Для определения степени зависимости между изучаемыми показателями и ее направленности проводили корреляционный анализ.

    Результаты и обсуждение

    В обеих группах интра – и послеоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно. В первые дни после операции в обеих группах глаза были спокойные. Биомикроскопически оптические среды были прозрачные, у части пациентов определялись локальные субконъюнктивальные кровоизлияния вследствие наложения вакуумного кольца. Кольца MyoRing находились в интрастромальных карманах, согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными OCT.

    В 1 группе среднее значение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) через 6 мес после имплантации колец MyoRing увеличилось с 0,15±0,03 до 0,3±0,08 (р=0,045), к 12 мес достигло 0,5±0,12 (р=0,0288). Корригированная острота зрения (КОЗ) через 6 мес после повысилась с 0,3±0,05 до 0,4±0,1 (р=0,022), к 12 мес достигла 0,75±0,12 (р=0,025). НКОЗ и КОЗ больше не менялись в течение всего периода наблюдения. Среднее значение кератометрии (Кср) снизилось с 50,4±5,2 до 41,2±2,5D (р=0,023) через 6 мес после операции и к 12 мес понизилось еще до 40,75±2,5D (р=0,523) и больше практически не менялось. Во 2 группе НКОЗ через 6 мес после операции увеличилась с 0,05±0,02 до 0,35±0,05 (р=0,001), к 12 мес достигла 0,5±0,17 (р=0,045). КОЗ повысилась с 0,25±0,04 до 0,45±0,1 (р=0,002), к 12 мес достигла 0,55±0,11 (р=0,018). НКОЗ и КОЗ больше не менялись в течение всего периода наблюдения. Через 6 мес после операции Кср снизилось с 55,8±6,2 до 42,1±3,1D (р=0,002) и к 12 мес понизилось еще до 41,4±2,5D (р=0,688) и больше практически не менялось.

    При анализе биомеханических показателей роговицы у пациентов 1 группы через 6 мес после операции произошло увеличение фактора резистентности роговицы (ФРР) с 5,6±1,5 до 6,8±1,1 мм рт.ст. (р=0,035), корнеального гистерезиса (КГ) с 7,0±1,1 до 7,7±2,9 мм рт.ст. (р=0,667). К 12 мес наблюдения ФРР еще повысился до 7,5±2,11 мм рт.ст. (р=0,033), КГ – до 8,5±2,31 мм рт.ст. (р=0,011) и больше не менялись в течение всего периода наблюдения. Во 2 группе через 6 мес после операции произошло увеличение ФРР с 5,2±1,9 до 6,5±1,8 мм рт.ст. (р=0,008), КГ - с 5,0±1,1 до 6,9±1,5 мм рт.ст. (р=0,003). К 12 мес наблюдения ФРР еще повысился до 7,2±2,21 мм рт.ст. (р=0,032), КГ – до 7,7±2,51 мм рт.ст. (р=0,042) и больше не менялись.

    При конфокальной микроскопии до операции строма роговицы была прозрачная. В раннем послеоперационном периоде через 1 мес после операции в зоне интрастромального кармана и тоннеля визуализировались активные кератоциты. В области кольца MyoRing отмечено появление дополнительных гиперрефлексирующих участков, фиброцитов, гиперрефлексирующих, утолщенных стромальных нервов, что свидетельствует об активации метаболических процессов в роговице. При конфокальной микроскопии кольцо MyoRing гиперрефлексировало, что затрудняло визуализацию под ним задней стромы и эндотелия, а в передней строме над кольцом определялось умеренное нарушение прозрачности с тенью рефлексии кольца. Заживление в области входного разреза стромы произошло с формированием эпителиальной пробки на 35 глазах (53,8%) после имплантации колец MyoRing. Интактная, прилежащая строма не была изменена. Через 6 месяцев после операции происходили процессы ремоделирования роговицы, что проявлялось уменьшением активации кератоцитов, толщины стромального нерва и выраженности складок. В прилежащей к карману строме прозрачность восстановилась, кератоциты четко дифференцировались, наблюдались единичные гиперрефлексирующие включения. Субэпителиальные нервы визуализировались без изменений.

    Через 12 - 18 мес после операции в области интрастромального кармана визуализировались единичные активные кератоциты, гиперрефлексирующие включения и слабо выраженные складки стромы, толщина стромального нерва была сравнима с дооперационной.

    Выводы

    Таким образом, анализ клинико – функциональных результатов фемтолазерной интрастомальной имплантации колец MyoRing у пациентов с КК II и III стадий при сроке наблюдения 18 мес показал:

    1. Высокую рефракционную эффективность данного метода за счет уплощения роговичной поверхности и центрации ее вершины.

    2. Само кольцо, индуцируя комплекс морфологических и биомеханических изменений, приводит к ремоделированию и улучшению вязкоэластических свойств роговицы.

    3. Высокая безопасность, простота выполнения интрастромальной имплантации колец MyoRing с применением ФСЛ позволяет характеризовать эту методику как альтернативу кератопластике при лечении пациентов с КК.