Профессор Бровкина А.Ф. представила доклад на тему: «Дифференциальный подход кератопротекторов типа «Комод» при различных клинических формах отечного экзофтальма».
Причинами возникновения синдрома «сухого глаза» при отчечном экзофтальме являются: широкая глазная щель (почти в 2,5 раза больше нормы), а также редкое мигание (6-8 раз/мин). В результате этих изменений происходит ускоренное испарение слезной пленки (проба Ширмера – 11-13 мм). Исходом этого является истончение и нарушение целости липидного слоя прекорнеальной пленки.
В симптоматическом лечении (заместительной терапии) нуждаются все больные с отечным экзофтальмом. Характерные жалобы у пациентов усиливаются к вечеру. Тогда же появляются первые признаки ухудшения зрения (расплывчатость предметов, быстрая утомляемость).
На стадии суб- и декомпенсации отечного экзофтальма причиной появления синдрома «сухого глаза» является изменение количества слезы и качества слезной пленки (проба Ширмера – менее 6-5 мм ). На этой стадии затруднено смыкание век, имеется серьезная угроза поражения роговицы. Качество слезы меняется, так как секреция липидов нарушена в результате компрессии и нарушения функции мейбомиевых желез. Учитывая эти изменения, возникает необходимость в лечении кератопротекторами.
Планирование лечения синдрома «сухого глаза» у больных эндокринной офтальмопатией требует решения трех вопросов:
• Клиническая форма эндокринной офтальмопатии?
• Какой слезозаменитель окажется наиболее оптимальным?
• Кратность инстилляций?
Активная стадия аденовирусного кератоконъюнктивита
Стадия выздоровления аденовирусного кератоконъюнктивита
Для улучшения качества и количества ВОДЯНИСТОГО состава слезной пленки применяются следующие препараты: Блинк-Интенсив, Блинк-Контакт, Оптив, Оксиал, Хилабак, Офтолик, Хило-Комод, Хилозар- Комод.
Гиалуроновая кислота, входящая в состав этих препаратов, является естественным биоинертным полисахаридом с уникальными вискоэластическими и гигроскопическими свойствами. Она способна удерживать объем воды в 1000 раз превышающий собственный объем. А также принимает участие в стабилизации слезной пленки и продолжительности увлажнения.
Рассмотрим основные представители системы COMOD и их действующие вещества.
ХИЛО-КОМОД
- Натрия гиалуронат (натриевая соль гиалуроновой кислоты) - 1мг
- Лимонная кислота
ХИЛОМАКС-КОМОД
- Натрия гиалуронат (натриевая соль гиалуроновой кислоты) – 2 мг
- Лимонная кислота
ХИЛОЗАР-КОМОД
- Натрия гиалуронат 1,0 мг
- Декспантенол (усиливает увлажняющие свойства гиалуроната натрия) – 20,0 мг
- Лимонная кислота
ХИЛОПАРИН-КОМОД
- Натрия гиалуронат (натриевая соль гиалуроновой кислоты) –1 мг
- Гепарин натрия – 1300 МЕ
Химическая структура гепарина имеет большое сходство с физиологическим муцином слезной пленки, он также окружен значительным объемом воды. Эти свойства позволяют дополнительно поддержать увлажняющий эффект гиалуроната натрия, создавая тем самым необходимые условия для регенерации эпителия глазной поверхности.
ХИЛОМАКС-КОМОД образует на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени прероговичную слезную пленку. Она не смывается при моргании и не вызывает снижение остроты зрения. Содержит в 2 раза больше гиалуроната натрия, что увеличивает вязкость раствора.
ХИЛОЗАР-КОМОД содержит декспантенол, который усиливает увлажняющие свойства гиалуроната натрия и активизирует клеточный метаболизм.
Важно обратить внимание на особое устройство контейнера представителей системы COMOD (рис. 1).
В своем докладе профессор Бржеский В.В. представил возможности гиалуроновой кислоты в слезозаместительной терапии.
Основными направлениями медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза: являются:
• Восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости
• Стимуляция слезопродукции
• Снижение осмолярности слезной пленки
• Противовоспалительная терапия
• Иммунокоррекция
• Метаболическая терапия
Восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости достигается за счет:
• Инстилляций препаратов «искусственной слезы»
• Стимуляции слезопродукции
• Окклюзии слезоотводящих путей
• Пересадки слюнных желез в конъюнктивальную полость
Природные полисахариды – это основа «искусственной слезы», они представлены следующими компонентами: гидролизованный дестран, гиалуроновая кислота, TS-полисахарид, гидроксипропилгуар.
Препараты «искусственной слезы» бывают низкой, средней вязкости и гелевые. Выбор препарата должен проводиться с учетом патогенетической причины синдрома «сухого глаза», степени тяжести заболевания, сопутствующих ксерозу изменений передней поверхности глаза и индивидуальных особенностей переносимости.
К препаратам «искусственной слезы» низкой вязкости относятся: Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилопарин-Комод, Хилабак, Оптив, Артелак Баланс, Оксиал, Артелак Всплеск, Визин «Чистая слеза», Визин «Чистая слеза» (на 1 день), Катионорм, Блинк интенсив, Контакт, Визмед, Визмед мульти, лайт, Слеза натуральная, Слезин, Лакрисифи, Гипромелоза-П, Искусственная слеза, Дефислез.
К препаратам «искусственной слезы» высокой вязкости относятся: Хиломакс-Комод, Артелак Всплеск Уно, Систейн-Ультра, Систейн-Ультра
(монодозы), Систейн-баланс, Офтолик, Лакрисин.
К гелевым препаратам «искусственной слезы» относятся: Лакропос, Видисик, Офтагель, Систейн-гель, Визмед-гель.
Выделяют параметры, определяющие назначение препаратов «искусственной слезы»: патогенетический тип синдрома «сухого глаза», степень тяжести ксероза глазной поверхности, сопутствующие ксерозу изменения глазной поверхности, индивидуальные особенности переносимости препарата.
Среди причин снижения стабильности слезной пленки можно выделить следующие: патология муцинового, водянистого, липидного слоя слезной пленки и нарушение целостности эпителиальной мембраны роговицы, инконгруэнтность роговицы и век.
При патологии муцинового слоя можно назначить препараты высокой вязкости и гелевые препараты (Хиломакс-Кмод, Лакропос, Офтагель, Видисик, Систейн гель), а также препараты на основе природных мукополисахаридов (Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилопарин-Комод, Хилабак, Оксиал, Визмед Гель, Визин Чистая Слеза, Блинк Интенсив).
При патологии водянистого слоя, т.е. при снижении слезопродукции целесообразно применять препараты низкой вязкости (Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилопарин-Комод, Слеза Натуральная, Офтолик, Слезин, Оптив, Оксиал, Хилабак, Визин «Чистая Слеза», Искусственная слеза, Дефислез).
При снижении продукции липидов или при нарушении качественного состава липидного слоя рекомендуются препараты: Систейн Баланс, Катионорм.
Применение препарата Хилопарин-Комод в клинической практике
Применение препарата Хилопарин-Комод в клинической практике
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, наоборот, гелевые препараты должны быть использованы как средства базовой терапии (Лакропос, Офтагель, Систейн Гель, Хиломакс-Комод, Видисик), а препараты низкой вязкости – как дополнительные (Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилабак, Блинк Интенсив).
При крайне тяжелом течении синдрома «сухого глаза» должны быть использованы исключительно бесконсервантные препараты низкой вязкости (Хило-Комод, Хилопарин-Комод, Хилабак, Визмеды, Офтолик БК).
Выбор препарата при различном клиническом течении синдрома «сухого глаза» представлен на рисунке 2.
Основными показаниями к применению препарата «Вита-ПОС» являются: системная недостаточность витамина А, клинические признаки ксероза бульбарной конъюнктивы, чешуйчатая метаплазия эпителия конъюнктивы, поверхностные язвы роговицы без тенденции к заживлению.
Таким образом, в основе успешного лечения больных с синдромом «сухого глаза» лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации: инстилляции «искусственных слез», противовоспалительную, иммуносупрессивную, метаболическую и противоаллергическую терапию, лечение осложнений ксеротического процесса и сопутствующей патологии.
В рамках сателлитного симпозиума д.м.н. Майчук Д.Ю. выступил с докладом на тему: «Защитная и противоотечная терапия в лечении эпителиопатий при герпетических и аденовирусных инфекциях».
Динамика изменения состояния роговицы на фоне применения препарата Хилопарин-Комод
Динамика изменения состояния роговицы на фоне применения препарата Хилопарин-Комод
1. Отек 1 – 4 день (было 1 – 2-й день)
2. Активная стадия 4 – 14 день (3 – 8-й дни) (рис.3)
3. Выздоровление (3-я неделя) (рис.4)
4. Сухость - раздражение конъюнктивы (4 – 12-я недели) (рис. 5)
5. Повторная атака (2 – 3 месяца) (рис. 6).
Механизм образования собственно рецидивирующей эрозии представлен: слабостью связи эпителия в проблемной зоне,
адгезией эпителия роговицы к конъюнктиве века,
несостоятельностью слезной пленки.
Во всех случаях после вирусных кератитов необходимо проведение длительной слезозаместительной терапии. Требования к препаратам:
• Гипоаллергенный (без консерванта)
• Не вязкий (не препятствующий вымыванию токсинов)
• Замещающий водный слой
• Пролонгированный
• Задерживающий водный слой.
Эволюция слезозаместителей представлена следующим образом:
I. Препараты низкой вязкости (полимеры):
Вид-комод, Гипромелоза, Слеза натуральная
II. Гелевые препараты – карбомеры
Лакро-ПОС, Вит-А-ПОС, Видисик, Офтагель,
III. Препараты пролонгированные с трансформационным эффектом:
Гиалуроновая кислота (Хило-), Систейны
IV. Теарпротекторы (моделирующие слезную пленку по компонентам) – Оптив, Систейн баланс.
Выбор препарата для слезозаместительной терапии представлен на рисунках 7 и 8.
Результат применения препарата Хилопарин-Комод у пациента с рецидивирующей эрозией представлен на рисунке 9.
К.м.н. Ткаченко Н.В. представил доклад на тему: «Опыт применения Хилопарин-Комод в клинической практике».
Одними из составляющих компонентов препарата Хилопарин-Комод являются натрия гиалуронат и гепарин натрия.
Гиалуроновая кислота обладает следующими свойствами:
- Природный полисахарид внеклеточного матрикса
- Опора для многих макромолекул
- Опосредованное участие в биосинтезе, митозе, регенерации тканей
- Гиалуронат натрия структурно близок к муциновому слою слезной пленки.
Хилопарин-Комод эффективен в лечении синдрома «сухого глаза», кератопатии (эпителиопатии) различного генеза (Е.А. Егоров с соавт., 2014г).
Гепарин обладает следующими свойствами:
- кислый серосодержащий полисахарид (гликозаминогликан)
- синтезируется в тучных клетках
- обладает мощной связывающей способностью в отношении многих молекул (белки, вода, токсины, патогены)
- высокоактивен: в организме вступает в реакцию с 50 различными белками.
Гепарин оказывает следующие биологические эффекты: является прямым антикоагулянтом, участвует в борьбе с инфекцией, купировании воспаления, нейтрализация токсинов, а также в дифференцировке клеток, их росте и миграции.
Гепарин применятся в офтальмологии следующим образом: стимулирует процессы регенерации роговичного эпителия, оказывая противовоспалительное действие (Elliot J.H., 1973, Frauenfelder H., 1980, Ellison A., 1976) и уменьшает неоваскуляризацию роговицы (в сочетании с ГКС, доксициклином, аргон-лазерной коагуляцией) (Aydin E. et al., 2008; Yoon S.Y. et al., 2013; Tomila P., 1987; Muchels R. et al., 2012).
Применение гепарина в современной офтальмологии представлено на рисунке 10.
Клинические примеры использования препарата Хилопарин-Комод представлены на рисунках 11 и 12.
Кроме вышеуказанных свойств, гепарин еще обладает противовоспалительными свойствами:
- Связывание белков
- Селективный блок клеточной адгезии
- Блокада нуклеарного фактора каппа
- Моделирование активности TNF
- Препятствие проникновению вируса простого герпеса в роговицу, ускорение репаративных процессов (B.B. Zucker, 1965, P.Rieck, 1997).
Динамика измененения состояния роговицы после применения препарата Хилопарин-Комод представлена на рисунках 13 и 14.
Таким образом, основными показаниями к применению препарата Хилопарин-Комод являются:
- Синдром «сухого глаза», в том числе у пользователей контактных линз и пациентов, перенесших хирургические вмешательства на глазном яблоке (Joo K.S. et al., 2010);
- Постгерпетические и постаденовирусные кератопатии;
- Ожоги конъюнктивы и роговицы, их последствия;
- Лечение древесного конъюнктивита у детей (Hiremath M., Elder J., 2011; Ku J.Y., Lichtinger A., 2012).
