Результаты динамического наблюдения пациентов с кератоконусом с использованием кератотомографа на основе Шеймпфлюг-камеры

    Актуальность

    В последние годы появление новых диагностических устройств и скрининговых систем, таких как Belin-Ambrosio, Smolek-Klyce, позволило значительно улучшить диагностику кератоконуса [1, 6]. Одним из основных моментов для выбора тактики хирургического лечения пациентов является вопрос определения прогрессирования кератэктазии. Существуют публикации, описывающие естественное течение кератоконуса. Однако большинство таких работ описывает течение далеко зашедших стадий заболевания, при которых требовалась трансплантация роговицы [1, 3, 4]. Также описаны различные критерии прогрессии заболевания, к ним относят изменение манифестного сферического эквивалента рефракции на 0,5 дптр, увеличение показателя максимальной кератометрии, снижение значения центральной толщины роговицы на 2% по данным ОКТ, динамику кератотопографии и др. [2, 5].

    Диагностика прогрессирования кератэктазии осложняется тем, что при появлении иррегулярности поверхности роговицы возрастает погрешность измерений параметров роговицы, а также большей вариабельностью данных при исследовании рефракции и остроты зрения пациентов с кератоконусом [3, 5]. В связи с этим для оценки прогрессирования кератэктазии требуется комплекс критериев, определяющих оптические и морфометрические параметры роговицы.

    Цель – оценка результатов динамического наблюдения пациентов с кератоконусом на приборе WaveLight Oculizer-II (Alcon, Германия) по следующим параметрам: элевация задней и передней поверхностей роговицы в самой тонкой точке, значение пахиметрии в самой тонкой точке, изменение показателя K2 (показатель кривизны крутого меридиана).

    Материал и методы

    За 2014-2015 гг. в клинике наблюдались 67 пациентов с кератоконусом и с подозрением на кератоконус. Для разделения понятий «кератоконус», «подозрение на кератоконус» и «Forme fruste кератокнус» в исследовании использовали следующие критерии.

    Критерии «кератконус»: наличие одного из характерных паттернов кератоконуса на сагиттальной карте [6], 3 и более красных индекса по скринигу Belin-Ambrosio и распознавание кератоконуса автоматизированной системой скрининга в дисплее «Refractive».

    Критерии «подозрение на кератоконус»: паттерн асимметричной бабочки или капли на кератотопограмме, единичный желтый или красный индекс в системе скрининга «Belin-Ambrosio» [6].

    Критерии «Forme fruste кератоконус»: паттерн острова или полуострова на элевационной карте задней поверхности роговицы, увеличение индексов, описывающих состояние задней поверхности роговицы на скрининге «Belin-Ambrosio» более чем на 2 стандартных отклонения от среднего значения [1].

    Пациенты, кератотопограммы которых соответствовали критериям «подозрение на кератоконус» (keratoconus suspect) или «Forme fruste кератоконус», были исключены из группы исследования. В группу исследования вошли только те пациенты, кератотопограммы которых соответствовали описанным выше критериям кератоконуса (52 чел., 104 глаза).

    В нашей практике за 2014-2015 гг. минимальный срок, в который было отмечено прогрессирование эктазии, составил 1 мес., максимальный – 9 мес. Поэтому минимальный срок наблюдения выбран 12 мес. Таким образом, из 52 пациентов (104 глаза), соответствующим критериям «кератоконус», группу исследования составили 34 пациента (68 глаз) со сроком наблюдения 12 мес. и более. За критерий прогрессирования эктазии был выбран параметр изменения кривизны роговицы по сагиттальной карте на 1,5 дптр и более.

    Всем пациентам проводили комплекс обследований, включающий визометрию, субъективное и объективное определение рефракции, исследование переднего отрезка глаза с помощью Шеймпфлюг-камеры (Oculizer-II). Контрольные осмотры проводили в сроки через 1 мес. после первого визита и в последующем каждые 3 мес.

    Также у всех пациентов проводили оценку следующих параметров: значение элевации задней и передней поверхностей роговицы в самой тонкой точке, значение пахиметрии в самой тонкой точке, значение показателя K2. При выявлении прогрессирования заболевания пациенту, в зависимости от стадии заболевания, предлагали проведение кросслинкинга роговичного коллагена, интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов или сквозную кератопластику.

    Результаты и обсуждение

    Группа исследования (34 чел., 68 глаз) включала 22 мужчины, 12 женщин. Средний возраст пациентов составил 34±4 года. Средняя некорригированная острота зрения в группе на момент первого обследования составила 0,51±0,14, средняя корригированная острота зрения – 0,73±0,10. Динамическое наблюдение показало прогрессирование заболевания (увеличение кривизны роговицы по сагиттальной карте 1,5 дптр и более) в сроки 1 мес. после первого визита – 1 глаз (1,5%), 6 мес. – 4 глаза (5,8%), 9 мес. – 20 глаз (29,4%), отсутствие прогрессии в срок 12 мес. – 43 глаза (63,2%).

    На глазах с прогрессированием кератэктазии среднее значение пахиметрии в самой тонкой точке снизилось с 478±21 до 466±25 мкм. Анализ данных элевации задней поверхности роговицы показал увеличение среднего значения элевации в самой тонкой точке с 42,4±5,1 до 49,7±4,3 мкм. Среднее значение элевации передней поверхности роговицы в самой тонкой точке увеличилось с 28,4±6,3 до 34,2±7,5 мкм. Изменения параметра K2 были незначительны: 47,3±3,8 дптр – при первом визите и 47,6±3,5 дптр – в срок 12 мес. (для пациентов, которым была проведена интрастромальная кератопластика (3 глаза) и кросслинкинг роговичного коллагена (9 глаз), учитывали данные последнего контрольного осмотра перед операцией). Полученные результаты показали, что различные параметры исследования с помощью Шеймпфлюг-камеры не одинаково четко отражают прогрессирование кератэктазии. Отсутствие изменений параметра K2 может быть объяснено тем, что увеличение кривизны в ряде случаев происходит вне центральной зоны роговицы. Также это может быть связано с тем, что повторяемость показателей кератометрии при неправильном астигматизме снижена. Так, коэффициент повторяемости параметра K2 у пациентов с кератоконусом 2-й стадии составляет 1,5 дптр для прибора Pentacam (Oculus, Германия), а коэффициент повторяемости кривизны нормальной роговицы составляет 0,5 дптр [5]. Таким образом, диагностика прогрессирования кератэктазии требует анализа комплекса из нескольких показателей и индексов. Для уточнения, какой из показателей является наиболее информативным, требуется проведение дальнейших исследований.

    Заключение

    Динамическое наблюдение пациентов с кератоконусом с использованием кератотомографа на основе Шеймпфлюг-камеры и применение выделенных в исследовании показателей элевационных карт и сагиттальной карты позволяют выявить ранние признаки прогрессирования кератэктазии и своевременно назначить один из способов лечения кератоконуса в зависимости от стадии заболевания, зрительных функций и аметропии пациента.