Селективная лазерная трабекулопластика и факоэмульсификации катаракты в лечении первичной открытоугольной глаукомы

    Актуальность

    В современных условиях хирургия катаракты призвана решать в том числе проблемы сопутствующей патологии. Широко обсуждается вопрос гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты (ФЭК) у больных первичной глаукомой. Известно, что трабекулоклининг при выполнении ФЭК улучшает отток водянистой влаги, снижает внутриглазное давление [5]. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) за счет фототермолизиса пигментных гранул также позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости [1-4, 6-12]. Обе методики направлены на улучшение функционирования Шлеммова канала, что позволяет у больных первичной глаукомой снизить повышенное внутриглазное давление до уровня целевого давления и избежать хирургического лечения глаукомы. В каких случаях ФЭК и СЛТ могут быть эффективны в лечении больных первичной открытоугольной глаукомы? Данный вопрос в литературе освещен недостаточно.

    Цель – анализ гипотензивного эффекта СЛТ и ФЭК у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Материал и методы. Проанализированы результаты комбинированного лечения СЛТ и ФЭК с имплантацией ИОЛ у 76 пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой (76 глаз). Средний возраст пациентов составил 65,2±0,06 года. Распределение по стадиям глаукомы: преобладали пациенты с начальной стадией – 60 глаз (79%), развитая стадия выявлена на 12 глазах (15,8%) и далеко зашедшая стадия – на 4 глазах (5,2%). У всех больных глаукомой были выявлены при биомикроскопии псевдоэксфолиации на передней поверхности хрусталика, в зрачковой зоне радужки и в углу передней камеры глаза.

    Всем пациентам было выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, кераторефрактометрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая биометрия, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), биомикроофтальмоскопия.

    Для снижения повышенного офтальмотонуса и улучшения гидродинамики глаза у данных пациентов была выполнена селективная лазерная трабекулопластика. Через 1 мес. после СЛТ была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Ни в одном из указанных случаев до ФЭК не проводилось хирургическое лечение глаукомы. Срок наблюдения за пациентами – 3 года.

    Критериями отбора больных первичной открытоугольной глаукомой на выполнение ФЭК с имплантацией ИОЛ было условие снижения офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления без применения антиглаукомных препаратов или только на фоне применения лекарственных средств, уменьшающих образование внутриглазной жидкости (b-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы или их фиксированные комбинированные формы).

    Если для снижения повышенного офтальмотонуса до целевого давления после СЛТ требовалось обязательное применение простагландинов, то такие пациенты были исключены из данного исследования. Это было связано с тем, что применение простагландинов для нормализации офтальмотонуса после СЛТ указывало на сохраняющееся достаточно выраженное нарушение в оттоке внутриглазной жидкости и на возможную необходимость выполнения повторного СЛТ или хирургического лечения глаукомы перед выполнением ФЭК, что требовало проведения дополнительных исследований и наблюдений за пациентами.

    У всех больных первичной глаукомой была выполнена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике тоннельным роговичным доступом (разрез 2,2 мм) с использованием рукоятки OZIL аппарата Infinity и вискоэластиков: Viscoat, DisCoVisk. Во всех случаях имплантированы гибкие заднекамерные моноблочные гидрофобные (Acrysof IQ) и гидрофильные (Ryner C-flex, C-flex A) интраокулярные линзы.

    Особое внимание уделялось заключительному этапу аспирации вискоэластика, в рамках которого выполнялся тщательный гидромеханический трабекулоклининг, в ходе которого удалялся псевдоэксфолиативный материал. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не отмечено. Всем пациентам проводилось стандартное послеоперационное лечение. Срок наблюдения – 3 года.

    Результаты и обсуждение

    Среднее значение истинного ВГД без медикаментозного лечения до выполнения СЛТ составляло 23,2±0,18 мм рт.ст., а коэффициента легкости оттока – 0,12±0,0017 мм³/мм рт.ст.*мин. На фоне медикаментозного лечения

    отмечалось снижение офтальмотонуса до 17,6±0,16 мм рт.ст. – на 5,6 мм рт.ст. (24,1%).

    Через 1 мес. после СЛТ среднее значение ВГД в послеоперационном периоде снизилось до 15,2±0,15 мм рт.ст. – на 8,0 мм рт.ст. от исходного значения ВГД (на 34,5%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,17±0,002 мм³/мм рт.ст.*мин (t=19,2; p<0,001).

    Среднее значение корригированной остроты зрения до выполнения ФЭК с имплантацией ИОЛ было равно 0,2±0,011. По данным ультразвуковой биометрии передне-задний размер глазного яблока был равен 23,6±0,04 мм, а толщина хрусталика – 4,6±0,023 мм.

    Среднее значение корригированной остроты зрения после ФЭК с имплантацией ИОЛ повысилось до 0,62±0,017. Среднее значение ВГД через 1 мес. после ФЭК с имплантацией ИОЛ снизилось до 14,5±0,14 мм рт.ст. – на 8,7 мм рт.ст. от исходного значения ВГД (на 37,5%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,21±0,002 мм³/мм рт.ст.*мин (t=14,3; p<0,001). В 59 случаях (77,6%) после ФЭК с имплантацией ИОЛ внутриглазное давление было компенсировано без применения медикаментозного лечения.

    В 17 (22,4%) случаях ВГД было компенсировано на фоне медикаментозного лечения b-адреноблокаторами или ингибиторами карбоангидразы.

    В течение 3-х лет наблюдения в 12 случаях (15,8%) первичной открытоугольной глаукомы потребовалось после ФЭК повторное выполнение СЛТ. Декомпенсация ВГД у больных первичной глаукомой после ФЭК зависела от стадии глаукомы и наиболее часто встречалась при развитой (6 глаз) и далеко зашедшей стадии (3 глаза) заболевания.

    Повышение офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне медикаментозного лечения отмечено после повторной СЛТ в 2 случаях (2,6%). У данных пациентов было выполнено хирургическое лечение глаукомы – МНГСЭ.

    Таким образом, фототермолизис пигментных гранул трабекулярной мембраны Шлеммова канала после СЛТ и последующий трабекулоклининг при выполнении факоэмульсификации катаракты способствовали максимальному улучшению оттока водянистой влаги и максимальному снижению внутриглазного давления – на 37,5% от исходного его уровня. Данный алгоритм подхода к лечению больных первичной открытоугольной глаукомы с незрелой катарактой на фоне ПЭС был эффективен преимущественно при начальной стадии глаукомного процесса (получено решение о выдаче патента по заявке 2013134449/14 от 24.07.13 г.).

    Вывод

    Анализ результатов факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой показал, что в случаях снижения повышенного офтальмотонуса до целевого давления на фоне медикаментозного лечения, не включающего простагландины, возможно выполнение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ после СЛТ, особенно у пациентов с начальной стадией первичной глаукомы, что позволяет улучшить показатели гидродинамики глаза, нормализовать офтальмотонус и сохранить естественные пути оттока внутриглазной жидкости.