Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.7:616-006

Постлучевая макулопатия при брахитерапии меланом хориоидеи


     Идея локального разрушения меланомы хориоидеи (МХ) с помощью контактного радиоактивного облучения появилась в 1930 г., когда Р. Moore впервые ввел в склеру пораженного глаза радиоактивный радон.

    Позднее Н. Stallard [20], а затем и R. Ellsworth [12] предложили использовать для лечения ретинобластомы пластинки с радиоактивным кобальтом, повторяющие по своей форме наружную кривизну глаза.

    После первоначально предложенных кобальтовых офтальмоаппликаторов, которые, являясь жесткими γ-излучателями, вызывали серьезные лучевые осложнения в тканях глаза. В 70-х годах прошедшего столетия были созданы более щадящие β-офтальмоаппликаторы (стронциевые, рутениевые) и γ-офтальмоаппликаторы (I-125).

    Особенность поглощения β–излучения биологическими тканями позволила создавать в опухоли губительную для ее клеток терапевтическую дозу облучения, почти не воздействуя на окружающие ткани.

    Рутениевые офтальмоаппликаторы, наряду с бета-частицами, испускают и небольшую часть фотонного (γ) излучения, с чем связана их большая проникающая способность [2-4]. Энергия излучения изотопов рутения–106 больше, чем изотопов стронция–90.

    По мере накопления клинического опыта, особенно в отдаленные сроки после лечения, в литературе появилось все больше сведений о постлучевых осложнениях.

    Наиболее частую причину необратимой утраты зрения после брахитерапии (БТ) среди постлучевых осложнений представляют ретинопатия и макулопатия [1, 5, 6, 8, 9, 13, 15, 18].

    Радиационную ретинопатию, возникающую после лучевого лечении ретинобластомы, впервые описал в 1933 г. Н. Stallard. Она была охарактеризована как медленно прогрессирующая, окклюзионная васкулопатия с отсроченным после излучения проявлением.

    Следует иметь в виду, что радиационная ретинопатия может развиваться при внутриглазном, орбитальном, фациальном, назофарингеальном и краниальном облучении.

    Окклюзия кровеносных сосудов является одним из основных эффектов ионизирующего излучения, которое используется для лечения опухолей и сосудистых заболеваний. В патогенетических механизмах развития радиационной ретинопатии существенную роль отводят лучевым повреждениям эндотелия ретинальных сосудов и закрытию просвета капилляров [9]. Первоначально происходит гибель эндотелиальных клеток, а закупорка капилляров приводит к формированию капиллярных коллатералей. В ацеллюлярных капиллярах преимущественно с артериальной стороны формируются микроаневризмы. Этот эффект зависит от митотической активности облученной клетки и от радиационной дозы.

    Отсутствие капиллярной перфузии, которую выявляют при флюоресцентной ангиографии, еще раз доказывает, что нарушение сосудистой проходимости при облучении является первичным механизмом при ее развитии и может быть расценено, как патогномоничный симптом постлучевой ретинопатии [10].

    Многообразные манифестации лучевых повреждений ретинальных сосудов подразделяют на непролиферативные и пролиферативные [14]. Непролиферативная радиационная ретинопатия проявляется изменениями формы и проходимости капилляров (микроаневризмы, дилатация, отсутствие перфузии), интраретинальными геморрагиями и экссудациями, отеком сетчатки. Следует подчеркнуть, что постлучевые изменения сетчатки наиболее тяжело протекают в заднем полюсе глаза, что обусловлено большим количеством капилляров в этой области.

    Пролиферативную лучевую ретинопатию диагностируют при появлении неоваскуляризации сетчатки или диска зрительного нерва.

    Как уже было отмечено, повреждение капилляров с нарушением их проходимости приводит к формированию аваскулярных зон, что особенно опасно для диска зрительного нерва, так как это способствует появлению как его неоваскуляризации, так и неоваскуляризации окружающей сетчатки, что в свою очередь может явиться причиной гемофтальма. Несмотря на то, что в большинстве случаев в процесс вовлекаются ретинальные сосуды, сосуды хориоидеи и крупные сосуды сетчатки также могут быть поражены при локальном облучении.

    Радиационную или лучевую макулопатию относят к непролиферативной ретинопатии [14]. Лучевая макулопатия может манифестировать в виде макулярного отека, при просачивании жидкой фракции крови через стенку поврежденных капилляров (рис 1, 2) или как ишемия макулярной зоны, если поражаются преимущественно перифовеальные капилляры [14].

    Поражение макулярной области при контактном облучении заднего полюса глаза возникает вследствие поражения хориокапиллярного слоя.

    Известно, что макулярная зона свободна от сосудов, связанных с ретинальным бассейном, ее питание осуществляется только хориокапиллярными сосудами [7].

    Следует отметить, что классификация постлучевых изменений на непролиферативные и пролиферативные стадии, а также на макулопатию и папиллопатию вызывает некоторую путаницу. Нельзя полностью согласиться с этой классификацией, так как механизм развития изменений в тканях глаза после локального облучения отличен от патогенеза диабетической ретинопатии. При сахарном диабете в первую очередь поражаются перициты стенок сосудов, чаще встречаются микроаневризмы с распространенной пролиферацией в стекловидное тело [11]. При облучении же страдает эндотелий сосудов.

    По данным K. Gunduz и C.L. Shields [14], радиационная непролиферативная ретинопатия у пациентов с меланомой хориоидеи после брахитерапии развивается в 43% случаев в течение 5-летнего срока наблюдения. Наиболее важными факторами, связанными с развитием непролиферативной радиационной ретинопатии, авторы считают маленькое расстояние между краем опухоли и фовеолой (менее 4 мм) и высокую радиационную дозу на основание опухоли.

    Известно, что пролиферативную ретинопатию у диабетиков расценивают как следующий этап патологического процесса в сетчатке. Не исключением является и радиационная ретинопатия: при ней тоже возможна пролиферативная фаза процесса, однако она встречается всего у 8% пациентов [14]. Для этого необходимы следующие условия: наличие сахарного диабета и большая зона облучения (более 10 мм в диаметре). Большой диаметр опухоли ассоциируется с повышенным риском развития пролиферативной ретинопатии, поскольку чем больше диаметр опухоли, тем выше радиационная доза на ее основании и соответственно тем большую радиационную дозу получают окружающие ткани.

    При сахарном диабете поражаются перициты капилляров, а при облучении – эндотелиальные клетки, в результате происходит разрушение стенок капилляров. Существует мнение, что частота встречаемости радиационной макулопатии при использовании изотопов I-125 достигает 18-23% [16, 19].

    B.M. Stofflens [21] представил результаты брахитерапии рутениевым офтальмоаппликатором с дозой на вершину опухоли 150 Гр. В 40% случаев, как осложнение, развилась радиационная макулопатия со значительным снижением у них остроты зрения в 77% случаев. Развитие радиационной макулопатии автор объясняет достаточно близким расположением опухоли к макулярной зоне или краю диска зрительного нерва (не далее 3 мм).

    Наряду с этим имеются сведения, указывающие на снижение остроты зрения в первые три года наблюдения после облучения офтальмоаппликатором с I-125 [22]. Почти у половины больных (43-49%) имеется значительное снижение остроты зрения уже через три года, несмотря на то, что в исследование включали только опухоли средних размеров (проминенция меланомы составляла 2-10 мм). Столь значительное снижение остроты зрения обусловлено не только большой толщиной опухоли и маленьким расстоянием между опухолью и фовеолярной аваскулярной зоной, но и, в первую очередь, использованием γ-излучения. К факторам риска развития осложнений авторы относят также перифокальные изменения сетчатки (опухоль-ассоцированную отслойку) и наличие у пациента сахарного диабета [23].

    По данным P.T. Finger [13], радиационная макулопатия может развиваться и при передней локализации увеальной меланомы в условиях облучения опухоли γ-источником. Однако частота ее наблюдается значительно реже (7%). Найдена значительная зависимость между радиационной макулопатией и дозой облучения макулы. При облучении макулярной зоны дозой более 35 Гр риск развития радиационной макулопатии возрастает в 1,74 раза по сравнению с риском при дозе менее 35 Гр, а при дозе облучения более 70 Гр риск развития радиационной макулопатии возрастает в 2,74 раза. Следует отметить, что средний срок появления лучевых реакций оказался значительно короче (23,2 месяца), что, с нашей точки зрения, связано с более жестким излучением (γ-источник). При одинаковой дозе облучения на вершину опухоли (80 Гр) и на основании (463 Гр) доза на макулярную зону была в 20 раз выше при постэкваториальном (менее 2 мм от диска зрительного нерва и фовеолы) расположении офтальмоаппликаторов по сравнению с той же дозой при пре- экваториальном их расположении. Авторы пришли к выводу, что радиационная доза на макуле может служить биомаркером, прогнозирующим риск развития радиационной макулопатии.

    Особое внимание следует уделять юкстапапиллярным опухолям, так как при их лечении в зону воздействия попадет диск зрительного нерва и макулярная область. Юкстапапиллярная локализация составляет меньше 10% в группе меланом хориоидеи [17]. В глазах с юкстапапиллярной локализацией постлучевую ретинопатию выявляют в 87% случаев в течение 21 месяца наблюдения [17]. При 5-летнем сроке наблюдения количество больных, страдающих радиационной ретинопатией, возросло до 94%. Следует оговориться, что в этих случаях в качестве источника излучения был использован I-125. Оказалось, что факторами риска развития радиационной ретинопатии являются возраст больного и наличие сахарного диабета [17]. Постлучевое страдание зрительного нерва автор отмечает практически у каждого второго больного при среднем сроке наблюдения 27 месяцев, и это понятно, так как размеры исходной опухоли были очень большими.Прогностическими факторами риска развития постлучевой папиллопатии, кроме выше перечисленных, являются грибовидная форма опухоли и назальная ее локализация. Показания к проведению БТ при грибовидной форме опухоли вызывает некоторые сомнения.

    Таким образом, суммируя вышеизложенное, позволим себе заключить, что перечисленные методы лечения меланомы хориоидеи могут приводить к тяжелым сосудистым осложнениям, что, в свою очередь, ограничивает возможность сохранения глаза как функционального, так и косметического органа. Несмотря на большой опыт локального лечения меланомы хориоидеи, вопрос о профилактике вышеперечисленных осложнений остается открытым.

    

    Сведения об авторе:

    Заргарян Асмик Ерджаниковна – к.м.н., врач-офтальмолог ООО «Московская глазная клиника»


Страница источника: 40

Просмотров: 711