Рис. 1. ОКТ сетчатки через 2 недели после удаления иЭРМ: а) карта толщины макулярной зоны; б) поперечный срез через центральную зону
Рис. 2. ОКТ сетчатки через 3 мес. после удаления иЭРМ и 2,5 мес. после МИЛВ: а) карта толщины макулярной зоны; б) поперечный срез через центральную зону
Общепризнанным можно считать тот факт, что хирургическое удаление иЭРМ является эффективным методом устранения тракционного воздействия её на сетчатку, но функционального успеха после операции удается добиться далеко не всегда [9, 15, 16, 18]. С целью достижения лучшего анатомического результата и повышения зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде предпринимались различные методы воздействия, ни один из которых нельзя признать достаточно эффективным и безопасным [8, 13, 19]. Широко известна эффективность лазеркоагуляции по типу «решетки» в устранении макулярного отека, однако применение данного метода ограничено возможными осложнениями [10, 20].
В последние годы для лечения патологии макулярной зоны сетчатки все чаще стали использовать низкоэнергетическое лазерное воздействие, доставляемое к сетчатке при помощи микроимпульсного режима. Целью микроимпульсного лазерного лечения является прицельное воздействие на ретинальный пигментный эпителий без разрушения нейросенсорной сетчатки, что может быть достаточным для оказания необходимого биологического ответа тканей, способного оказать лечебный эффект.
Цель
Оценить эффективность метода МИЛВ для лечения макулярного отека после хирургического удаления иЭРМ, используя излучение длиной волны 577 нм.
Материал и методы
Рис. 3. ОКТ сетчатки через 12 мес. после удаления ЭРМ и 11,5 мес. после МИЛВ
Таблица 1 Сравнение пациентов основной и контрольной групп до проведения лазерного лечения
Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Пациентам из основной группы через 2 недели после эндовитреального вмешательства проводили МИЛВ с использованием длины волны 577 нм. При сохранении структурных нарушений сетчатки осуществлялись дополнительные сеансы лазерного воздействия, максимально проводилось до 3 сеансов. В контрольной группе пациенты находились под наблюдением без лазерного и консервативного лечения. Отбор пациентов в клинические группы осуществлялся методом рандомизации, т.е. методом случайного отнесения больного к той или иной исследуемой группе.
Комплексное офтальмологическое обследование включало стандартные методы обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, В-сканирование, а также специальные методы обследования: ОКТ («Spectralis HRA+OCT» Heidelberg Engineering, Inc., Германия), аутофлуоресценцию («Spectralis HRA+OCT» Heidelberg Engineering, Inc., Германия), фоторегистрацию сетчатки с использованием различных фильтров («Spectralis HRA+OCT» Heidelberg Engineering, Inc., Германия), флуоресцеиновую ангиографию («Spectralis HRA+OCT» Heidelberg Engineering, Inc., Германия), микропериметрию («MP-1» Nidek technologies, Vigonza, Италия), которые проводились до и через 2 недели, 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после хирургического удаления иЭРМ. С целью изучения субъективной оценки пациентом качества зрения на всех сроках наблюдения применялся метод анкетирования с использованием тест-опросника для оценки уровня жалоб со стороны органа зрения у пациентов с макулярной патологией, разработанный Гацу М.В. [1]. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. Так как распределение данных отличалось от нормального закона, при описании результатов рассчитывались медиана и квартили. Результаты расценивались как статистически значимые при р<0,05.
Лазерное лечение пациентов проводилось с помощью установки «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США).
Результаты обследования больных основной и контрольной групп до проведения лазерного лечения не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, МКОЗ, СЧ, толщине и объему сетчатки в области фовеа (табл. 1).
Результаты
Таблица 2 Энергетические параметры МИЛВ, применяемого для лечения макулярного отека после хирургического удаления иЭРМ
Таблица 3 Значения МКОЗ в основной и контрольной группе на всех сроках наблюдения
Использовались следующие энергетические параметры лазерного воздействия (табл. 2).
При анализе уровня жалоб было выявлено, что в основной группе происходило стремительное снижение уровня жалоб, наиболее интенсивное в первые 6 месяцев наблюдения, затем отмечалось более плавное уменьшение данного показателя на протяжении остального периода наблюдения. В контрольной группе снижение уровня жалоб отмечалось до 6 месяца наблюдения, в дальнейшем данный показатель находился на одном уровне до конца периода наблюдения.
К 12 месяцам наблюдения показатель уровня жалоб в основной группе оказался ниже данного показателя в контрольной группе и составил 9 [3,0; 18,0] баллов и 15 [0,0; 36,0] баллов соответственно, но разница не являлась статистически значимой (р<0,69).
В ходе обследования пациентов основной и контрольной групп было выявлено, что повышение остроты зрения происходило в обеих группах, однако в основной группе отмечался резкий и стабильный подъем остроты зрения до 9 месяца наблюдения, после чего возникала стабилизация результата на уровне 0,7 [0,5; 0,8], в то время как в контрольной группе происходило менее прогрессивное повышение остроты зрения до 3 месяца наблюдения, достигая уровня 0,5 [0,2; 0,6] с последующей стабилизацией показателей на дальнейших сроках наблюдения, и на 12 месяце наблюдения составила 0,5 [0,2; 0,6] (табл. 3).
При сравнении показателей светочувствительности было установлено, что в основной группе наблюдался более выраженный рост показателей светочувствительности (СЧ) на протяжении всего периода наблюдения.
Статистически значимая разница в показателях СЧ между основной и контрольной группами появилась на 3 месяце наблюдения, составив в основной группе 14,1 [11,6; 15,8] дБ; в контрольной группе – 11,25 [8,75; 13,4] дБ (р<0,01). Статистически значимая разница сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, составив к 12 месяцам 15,3 [13,4; 16,8] дБ в основной группе и 12,25 [10,0; 15,8] дБ – в контрольной группе (р<0,01) (табл. 4).
Таблица 4 Значения СЧ (дБ) в основной и контрольной группах на всех сроках наблюдения
Таблица 5 Толщина сетчатки (мкм) по данным ОКТ в основной и контрольной группах на всех сроках наблюдения
Показатели объема сетчатки по данным ОКТ свидетельствовали об уменьшении объема сетчатки как в основной, так и в контрольной группах. Статистически значимая разница в показателях объема сетчатки у пациентов двух групп отмечалась уже на сроке наблюдения 3 мес. и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. К его окончанию значения медианы объема сетчатки в основной группе составили 8,62 [8,12; 9,21] мм³, в контрольной – 10,16 [9,01; 11,08] мм³. Аналогично с показателями толщины сетчатки в контрольной группе на сроке наблюдения 9 мес. происходило увеличение объема сетчатки с 10,08 [8,98; 11;02] мм³ до 10,16 [9,01; 11,08] мм³ на 12 месяце наблюдения (табл. 6).
Анализ скорости восстановления линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов показал, что восстановление нарушенной линии происходило в обеих группах, однако в основной группе этот процесс протекал быстрее и полнее, чем в контрольной. Статистически значимая разница в скорости восстановления линии сочленения наружных и внутренних сегментов ФР появилась на 6 месяце наблюдения и сохранялась на протяжении дальнейшего периода наблюдения, и на 12 месяце наблюдения составила по протяженности 36,0 [22,0; 94,0] мкм в основной группе и 373,0 [161,0; 518,0] мкм – в контрольной группе (р<0,004) (рис. 1-3).
Обсуждение
Отсутствие функционального успеха после хирургического удаления иЭРМ стало поводом для изучения литературы, касающейся данного вопроса, а также поводом для поиска способа улучшения анатомических и функциональных показателей в послеоперационном периоде.
Проведенное исследование показало, что МИЛВ способствует улучшению структурно-функциональных показателей в более короткие сроки после удаления иЭРМ по сравнению с пациентами, у которых происходило естественное течение послеоперационного периода без какого-либо лечения.
Представляют интерес процессы, способствующие улучшению структурных показателей и зрительных функций при применении МИЛВ в послеоперационном периоде после хирургического удаления иЭРМ. Полученные в настоящей работе результаты объясняются данными литературы, где предложены различные механизмы уменьшения высоты и площади макулярного отека. На лазерное воздействие клетки ретинального пигментного эпителия (РПЭ) отвечают несколькими способами: во-первых, клетки РПЭ, прилежащие к участку облучения, пролиферируют и через некоторое время полностью покрывают имеющийся дефект, тем самым восстанавливая наружный гематоретинальный барьер, во-вторых, за счет изменения уровней регуляторных пептидов, влияющих на межклеточное взаимодействие [12, 23]. В ответ на субпороговые дозы лазерного воздействия активируется продукция множества факторов роста, приводящих к улучшению метаболизма РПЭ и резорбции макулярного отека. В культуре клеток РПЭ увеличивается концентрация PEDF – пигментного фактора эпителиального происхождения (pigment epithelium derived factor), который способен снижать сосудистую проницаемость, способствуя уменьшению макулярного отека, что было показано на примере диабетической ретинопатии [14]. Восстановление структурных нарушений в макулярной зоне сетчатки способствует улучшению зрительных функций [22], что подтверждают результаты, полученные в данной работе. Увеличение толщины и отека сетчатки на сроке наблюдения 9 мес. свидетельствует об отсутствии стабилизации восстановительных процессов в сетчатке, подверженной длительным тракциям со стороны ЭРМ, а также интраоперационно.
Повышение зрительных функций у пациентов основной группы было связано с восстановлением структуры сетчатки, включая ее наружные отделы, что соответствует литературным данным, в которых большое внимание уделяется изучению взаимосвязи между макулярной дисфункцией и микроструктурой фоторецепторов, в частности, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (ЛСНВСФР), а также ЛСНВСФР и ворсинками РПЭ [6, 11, 22]. Восстановление структуры сетчатки привело к улучшению ее функций.
Восстановление ЛСНВСФР, которое у пациентов основной группы протекало быстрее, чем в контрольной группе, может быть основано на эффекте лазерного воздействия, индуцирующего выработку биологически активных субстанций, приводящих к улучшению метаболизма РПЭ и регулирующих межклеточное взаимодействие [12, 23]. В течение 12 часов после МИЛВ стимулируется выработка белка, выступающего в роли хемоаттрактанта stromal cell-derived factor-1 (SDF-1), который в норме вырабатывается клетками РПЭ и играет важную роль в нейропротекции [23], что может выражаться в более быстром восстановлении нарушенной структуры сетчатки.
Несмотря на описанные в литературе процессы, происходящие после МИЛВ, точный механизм его работы не выяснен. Это станет целью дальнейших исследований.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что иЭРМ представляет собой серьезную патологию органа зрения, способную приводить к необратимой потере зрительных функций. Хирургическое удаление иЭРМ является эффективным методом устранения тракционного воздействия на сетчатку, однако восстановление тонкой структуры и функции макулярной области сетчатки после хирургического удаления иЭРМ происходит не всегда, что отражается в жалобах пациента на «расплывчатость» предметов, несмотря на высокие показатели остроты зрения, что вызывает у него неудовлетворенность результатом операции.
В настоящей работе определены безопасные и наиболее эффективные параметры МИЛВ с использованием длины волны 577 нм для лечения макулярного отека у пациентов после хирургического удаления иЭРМ.
Сведения об авторах:
Дога Александр Викторович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научно-клинической работе;
Качалина Галина Федоровна, канд. мед. наук, зав. отделом лазерной хирургии сетчатки;
Куранова Ольга Игоревна, аспирант
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Поступила 28.11.2014
