IgG4-связанный хориоретинит (клиническое наблюдение)

     IgG4-связанная болезнь – специфический воспалительный процесс, который характеризуется повышенной концентрацией иммуноглобулинов подкласса IgG4, инфильтрацией тканей различных органов IgG4-плазматическими клетками. Последствием такого воспаления является выраженный фиброз и рубцевание пораженной ткани [1, 4, 10].

    Впервые Comings D.E. с соавт. (1967) описали случай семейного мульфокального фибросклероза с очагами ретроперитонеального и медиастинального фиброза, склерозирующего холангита, тиреоидита Риделя и псевдотумора орбиты [3]. В последующем данное клиническое наблюдение расценили как вариант IgG4-связанной болезни. Знаковое открытие сделали Hamano H. c соавт.: в сыворотке больных склерозирующим аутоиммунным панкреатитом они обнаружили высокое содержание IgG4 [5]. Около 10 лет назад IgG4-связанные болезни были выделены в самостоятельную нозологическую форму.

    В настоящее время к IgG4-связанным болезням можно отнести аутоиммунный панкреатит, склерозирующий холангит, тиреоидит Риделя, ретроперитонеальный фиброз, тубулоинтерстициальный нефрит и т.д. Ежегодно этот список пополняется. Сегодня известны многие органы-мишени, в которых возможно развитие очагов фиброза на фоне инфильтрации IgG4-плазматическими клетками. Среди них, прежде всего, поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути [9, 12, 14]. Описано поражение щитовидной железы, молочной железы, предстательной железы, почек, легких, кожи, лимфатических узлов и костного мозга и т.д. [7]. Возможно сочетанное или изолированное поражение слюнных желез, слезных желез, экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки [2, 6, 16, 17]. У большинства пациентов наблюдаются мультиорганные поражения. Клинические проявления варьируют в широких пределах в зависимости от комбинации пораженных органов и выраженности процесса.

     Диагноз IgG4-связанной болезни устанавливается на основании увеличения размеров пораженного органа и/или нарушения его функции, повышенной концентрации IgG4 в сыворотке больного, увеличении соотношения фракции IgG4 к общему количеству IgG (IgG4/IgG >30%), характерных гистологических изменений биоптата, выраженного эффекта от лечения глюкокортикоидами [11]. Гистологическая картина IgG4-связанной болезни характеризуется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией IgG4-плазматическими клетками, сториоформным фиброзом, облитерирующим флебитом [4]. Сториоформный, т.е. «муаровый», «вихревидный», имеющий специфический рисунок с разнонаправленным расположением фиброзных пучков, фиброз выражен в разной степени в различных органах. В слезных, слюнных железах и лимфатических узлах в отличие от органов гепатопанкреатобилиарной системы редко определяют грубый фиброз [15]. Последний факт связывают с более ранним обращением к врачу и более ранним установлением диагноза у больных дакриоаденитом, сиалоаденитом и лимфаденитом в связи с локализацией процесса в доступных для исследования органах.

    Имеются единичные сведения о вовлечении оболочек глаза в IgG4-ассоциированный склерозирующий процесс [8, 13]. Представляем редкий случай IgG4-ассоциированного увеита.

    Из истории заболевания известно, что 5 лет назад больная Т., 57 лет, после перенесенной ОРВИ отметила увеличение правой подчелюстной слюнной железы. Гистологическое исследование удаленной слюнной железы выявило воспалительную природу образования с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани.

    Впервые обратилась к офтальмологу 2 года назад, когда заметила снижение зрения правого глаза. Острота зрения правого глаза была 0,06, не корригировала. При офтальмоскопии диагностирована экссудативная отслойка сетчатки в центральных отделах глазного дна. Острота зрения левого глаза была равна 1,0. Изменений на глазном дне левого глаза не было отмечено.

     В это же время при общем обследовании были выявлены увеличенная вторая (левая) подчелюстная слюнная железа и образование в правой клиновидной пазухе. Произведено удаление левой подчелюстной слюнной железы и образования в правой клиновидной пазухе. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования позволили исключить опухолевую природу образований. Было высказано предположение о реактивной гиперплазии лимфоидной ткани.

    Лечение глюкокортикоидами в виде ретробульбарных инъекций привело к регрессии экссудативной отслойки сетчатки и улучшению остроты зрения до 0,4.

    Через 6 мес. после заболевания правого глаза снизилась острота зрения левого глаза. Больная была обследована в нашем институте. Острота зрения правого глаза составила 0,4, левого глаза – 0,1. Внутриглазное давление обоих глаз 19 мм по Маклакову грузиком 10 г. Оба глаза спокойны. Передний отдел обоих глаз не изменен.

    Преломляющие среды правого глаза прозрачные. На глазном дне правого глаза обнаружены обширные поля пролиферации пигментного эпителия с участками фиброза. При оптической когерентной томографии диагностированы участки пролиферации пигментного эпителия с элементами интраретинального фиброза, которые чередуются с дефектами пигментного эпителия (рис. 1).

    В задних отделах стекловидного тела левого глаза был виден мелкоклеточный выпот. При офтальмоскопии и оптической когерентной томографии глазного дна левого глаза диагностирована экссудативная отслойка сетчатки (рис. 2, 3).

     Одновременно с офтальмологическим исследованием была проведена позитронно-эмиссионная томография всего тела. На серии томограмм были выявлены изменения в подмышечном лимфатическом узле справа, правом легком и лимфатических узлах корня правого легкого, скорее всего воспалительного характера. Учитывая системный характер заболевания, мультиорганное поражение и данные морфологического исследования слюнных желез и образования в клиновидной пазухе, было высказано предположение об IgG4-связанной болезни и произведен пересмотр препаратов и блоков удаленной слюнной железы. На исследование был представлен фрагмент плотно-эластичной ткани с неровными краями 2 см х 5 см х 7 см, на разрезе серого цвета однородного вида. При увеличении х40 видна слюнная железа с узлообразованием за счет полей «плотного» сториформного фиброза, атрофии железистой ткани, густой воспалительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. При большем увеличении х100 (рис. 4) просматриваются сохраненные железистые ацинусы (справа сверху), атрофия ацинусов (снизу и слева). В центре препарата видно замещение ткани железы «плотным» сториформным фиброзом (рис. 5). Воспалительный, преимущественно плазмоклеточный инфильтрат стенок сосудов сопровождался облитерацией просвета вены – облитерирующим флебитом (рис. 6). Иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG4 выявило большое количество IgG4-позитивных клеток (рис. 7). При исследовании сыворотки крови был выявлен высокий уровень IgG4: 454,0 мкг/мл при норме 2 мкг/мл. Больная получила курс системной терапии глюкокортикоидами. В результате лечения улучшилась острота зрения левого глаза. На месте экссудативной сетчатки слева появились обширные поля пролиферации пигментного эпителия сетчатки с точечными очажками фиброза (рис. 8) Изменения на глазном дне правого глаза остались прежними.

    Заключение

    Таким образом, на основании мультиорганного поражения, данных гистологического и иммуногистохимического исследования биоптата пораженных тканей, высокого уровня IgG4 в сыворотке, положительного эффекта от применения глюкокортикоидов установлен диагноз IgG4-ассоциированной болезни с преимущественным поражением слюнных желез, легкого, клиновидной пазухи, глаз, периферических лимфоузлов.

    Преимущественное поражение пигментного эпителия сетчатки не случайно. Хорошо известно, что именно пигментный эпителий сетчатки экспрессирует хоминговые цитокины лимфоидных клеток – BCA-1 (B-cell attracting chemokine-1) или CXCL13 [18].

    При обследовании больных с задними увеитами IgG4-связанный хориоретинит должен быть включен в дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

    

    Сведения об авторах:

    Гришина Елена Евгеньевна, докт. мед. наук, профессор, ведущ. научн. сотрудник офтальмологического отделения;

    Казанцева Ирина Александровна, докт. мед. наук, профессор, руководитель патологоанатомического отделения;

    Рябцева Алла Алексеевна, докт. мед. наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения

    ГБУЗ МО «Московский областной научно-клинический институт им. Владимирского»

    Лищук Сергей Владимирович, зав. патоморфологической лабораторией

    ЗАО «Европейский медицинский центр»

    

    Поступила 28.08.2015