Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии диагностики и лечения глаукомы - 2015»

     На базе Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в октябре 2015 г. состоялась Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии диагностики и лечения глаукомы». На конференции присутствовало 125 делегатов из Волгограда и Волгоградской области, Элисты, Астрахани, Москвы, Ростова-на-Дону, Екатеринбурга, Самары и Ярославля.

    С докладом на тему «Современные представления о путях оттока внутриглазной жидкости» выступил заведующий кафедрой офтальмологии Ярославской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор Страхов В.В. Автор отметил, что на сегодняшний день известны четыре пути оттока внутриглазной жидкости: трабекулярный, увеосклеральный, увеолимфатический и витреальный. Докладчик наглядно проиллюстрировал современные возможности оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза, которые позволяют исследовать структуры трабекулярного пути оттока водянистой влаги, получив оптический срез трабекул, Шлеммового канала, коллекторной вены. Автор отметил также значение офтальмобиомикроскопии в диагностике глаукомы. Изучая состояние эписклеральных сосудов, исследователь может обнаружить ранние их изменения при глаукоме, например симптом «кобры», который был описан профессором М.С. Ремизовым, как ампулообразное расширение передней цилиарной артерии у места её вхождения в склеру.

    Увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости через сосудистую оболочку и склеру обнаружили A. Bill и соавторы (1965). При введении в переднюю камеру глаза человекообразных обезьян альбумина с I131 было установлено, что при данном пути оттока внутриглазная жидкость из передней камеры глаза поступает через увеальную порцию трабекулы в межмышечное пространство цилиарного тела. Незначительная часть водянистой влаги обнаруживалась также в межоболочечных пространствах зрительного нерва, что возможно указывает на существование витреального пути оттока.

    Поступление внутриглазной жидкости из передней камеры глаза через увеальную порцию трабекулы, далее вдоль мышечных волокон цилиарного тела в супрахориоидальное пространство доказательно и наглядно было продемонстрировано также в работах д.м.н., профессора Золотарёва А.В. (2010). Профессор Страхов В.В. подчеркнул влияние ресничной мышцы на увеосклеральный отток.

     Увеолимфатический путь оттока водянистой влаги продолжает также активно изучаться многими исследователями. Известно, что движение лимфы обеспечивают два насоса: пассивный и активный. Пассивный действует за счет сокращения окружающих мышц, артериального пульса, перистальтики, дыхательных движений. Активный обусловлен деятельностью лимфангионов, способных вызывать перистальтическое движение стенки лимфатического сосуда. Лимфатические сосуды были обнаружены исследователями в конъюнктиве, цилиарном теле, в экстраокулярных мышцах, хориоидее и зрительном нерве. В эксперименте на животных, путем введения меченых трейсеров в переднюю камеру глаза,

    Таким образом, существование четырех путей оттока камерной влаги из глаза предполагает, по мнению профессора Страхова В.В., уникальную возможность универсальной регуляции офтальмотонуса в сторону его понижения.

    «Дискоскопия - ключевой пункт в диагностике глаукомы». С таким сообщением выступил д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Алексеев И.Б. Докладчик отметил важность внимательного исследования состояния диска зрительного нерва (ДЗН) при глаукоме. При данном анализе необходимо оценивать наиболее значимые критерии: размер и цвет ДЗН, вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д), состояние нейроретинального пояска (правило ISNT) и слоя нервных волокон сетчатки, исследовать сосудистые аркады, учитывать обнажение циркумлинеарных сосудов, наличие геморрагий на ДЗН и выраженность околодисковой атрофии.

    Старший научный сотрудник ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», к.м.н. Соколовская Т.В. выступила с содержательным докладом «Методы лазерной активации трабекулы в лечении первичной открытоугольной глаукомы». Автор рассказала об экспериментальных и клинических результатах лазерной хирургии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). В докладе были проанализированы результаты лечения 136 больных (147 глаз) с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы; средний возраст пациентов составил 65,5±7,9 лет.

     В результате экспериментальных исследований было установлено, что YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ) и селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) не приводят к деструктивным изменениям в цилиоангулярной зоне и, в частности, к разрушению трабекулярной сети, что подтверждает малую травматичность используемых методов. Нормализация офтальмотонуса после проведенного лазерного вмешательства была достигнута в 88% случаев у пациентов после YAG-ЛАТ со слабой степенью пигментации трабекулярной зоны и в 81% - у больных со средней и выраженной степенью её пигментации. После СЛТ нормализация офтальмотонуса достигнута в 86% случаев со средней и выраженной степенью пигментации трабекулярной зоны. Таким образом, в отличие от СЛТ, YAG-лазерная активация трабекулы может быть использована для лечения ПОУГ, независимо от наличия или отсутствия пигментации структур трабекулярной зоны, однако ее результаты менее стабильны в случае выраженной пигментации структур дренажной зоны.

    Стабилизация зрительных функций, показателей состояния зрительного нерва у подавляющего большинства исследуемых пациентов позволила сделать заключение о достижении стабильности в течение глаукомного процесса после проведенного лазерного лечения. Докладчик подчеркнула, что YAG-ЛАТ и СЛТ могут быть использованы для лечения пациентов с начальными стадиями первичной открытоугольной глаукомы при неэффективности гипотензивной терапии, невозможности пациентом выполнять назначения врача, наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

    С интересным докладом на тему: «Дренажная хирургия: показания и осложнения» выступил заместитель директора по научной работе НИИ глазных болезней РАМН, д.м.н., профессор Еричев В.П. В настоящее время известны различные дренажи, которые могут применяться при хирургическом лечении глаукомы: ксенопласт, лейкосапфировый дренаж,

    I GEN, Glautex, Ex-press, клапанные системы Ахмеда и Молтено. В докладе отмечено, что существует общее положение для их применения, когда дренажи используют после безуспешно проведенной трабекулэктомии с применением антиметаболической терапии. При этом при выборе дренажа необходимо учитывать степень выраженности рефрактерности (I-III). К I степени рефрактерности относят далеко зашедшую стадию первичной глаукомы, псевдоэксфолиативный синдром, первичную открытоугольную глаукому у лиц моложе 50 лет и неэффективную хирургию на парном глазу, ко II степени рефрактерности относят ранее оперированную первичную глаукому, афакичную (артифакичную) глаукому, юношескую глаукому, увеальную (без проявлений неоваскуляризации) глаукому и к III степени - многократно оперированную первичную и вторичную глаукому, неоваскулярную глаукому, увеальную глаукому с неоваскуляризацией, иридо-корнеальный синдром. Докладчик поделился собственными результатами по оценке эффективности и безопасности применения различных дренажей, привел иллюстративные клинические наблюдения и отметил возможные причины осложнений, которые были обусловлены некорректно выбранными показаниями, недооценкой тяжести клинической ситуации, недостаточной хирургической техникой выполнения операции, неадекватной предоперационной подготовкой и некорректным послеоперационным ведением.

     С докладом «Антиглаукоматозный дренаж с управляемой резорбцией: результаты экспериментально-морфологических исследований» от группы авторов: Ходжаев Н.С. д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по организационной работе и инновационному развитию ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», врачи-офтальмологи Чвалун С.Н., Коломейцев М.Н., Оплетина А.В., выступила к.м.н. Сидорова А.В. Исследуя 4 образца полимерных матриксов: полиамид ПА-6, полиуретан, полиэтилентерефталат и полилактид, авторы пришли к заключению, что наиболее перспективным материалом является полимерный матрикс из полилактида. Его волокнистая, строго упорядоченная структура матрикса снижает вероятность инкапсулирования имплантата - иммуновоспалительные клетки мигрируют в имплантат, не скапливаясь на его периферии. Поэтому полимерные матриксы на основе полилактида являются перспективным материалом для создания дренажей для антиглаукомных операций. Использование данного полимерного матрикса сниженной плотности, сочетающего в себе быстро и медленно рассасывающиеся фрагменты, насыщенные лекарственными веществами, может стать эффективной методикой коррекции репаративно-воспалительного процесса в зоне антиглаукомного вмешательства.

    С докладом от Екатеринбургского центра «Микрохирургия глаза» на тему: «Трабекулотомия ab interno как малоинвазивный, патогенетический способ лечения глаукомы» выступил д.м.н. Иванов Д.И. Автором были представлены варианты трабекулотомии, которые обеспечивают высокий функциональный результат и стойкий гипотензивный эффект. Рассмотренные в докладе варианты трабекулотомии были выполнены на 120 глазах больных глаукомой, малоинвазивны, патогенетически обоснованы, технически просты и экономичны.

    От группы авторов: Золотарев А.В., д.м.н., профессор, главный офтальмолог МЗ Самарской области, зав. кафедрой офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Карлова Е.Г., к.м.н., зав. глаукомным отделением ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского выступила к.м.н., заведующая глаукомным центром ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского Галеева Ф.С. с докладом «Об организации противоглаукомной работы в Самарской области». Докладчик отметила, что на диспансерном учете в Самарской области находится 30 809 больных глаукомой. Показатели заболеваемости, распространенности по глаукоме в регионе сохраняются на высоком уровне. Глаукома занимает лидирующее место в структуре инвалидности среди офтальмопатологии. Растет число больных глаукомой, что связано как с ростом сосудистой патологии и «постарением» населения, так и с улучшением диагностики глаукомы на базе высокотехнологического скрининга.

     Организация помощи больным глаукомой в Самарской области состоит из 4 этапов. На первом этапе проводится скрининг в ФАПах, кабинетах доврачебного осмотра, центрах здоровья, в оптиках, кабинетах врачей общей практики и с помощью мобильных офтальмологических бригад. В Самарской области организованы 12 центров здоровья, которые оснащены таблицами для определения остроты зрения, авторефрактометрами и бесконтактными тонометрами. На втором этапе проводится первичная диагностика врачами-офтальмологами поликлинического звена и отделения мобильной офтальмологической помощи. На третьем этапе выполняется углубленная диагностика глаукомы в межрайонных офтальмологических центрах, в отделениях мобильной офтальмологической помощи и в частных медицинских клиниках. Четвертый этап – экспертный, который проводится глаукомной службой ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского.

    В Самарской области активно выполняется организационно-методическая работа. Сотрудники глаукомной службы ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского провели 11 круглых столов для врачей, 21 «Школу глаукомного больного».

    Зав. научным отделом Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», д.м.н., Балалин С.В. выступил с докладом «Клиническое значение определения толерантного и целевого внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме». Толерантное внутриглазное давление было определено у 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз). Установлено, что на фоне медикаментозного гипотензивного лечения целевое давление было достигнуто и удерживалось при длительном динамическом наблюдении от 2 до 7 лет только в 33,7% случаев. При длительном периоде наблюдения лазерные и хирургические операции остаются основными видами лечения первичной открытоугольной глаукомы (66,3%). Для определения толерантного давления с учетом факторов риска прогрессирования глаукомного процесса разработано программное обеспечение, которое применяется офтальмологами в 7 городах: Астрахань, Ростов-на-Дону, Казань, Саратов, Самара, Волгоград и Элиста. 22 врача приняли участие в данном исследовании. Обследовано 302 больных глаукомой (455 глаз). Применение программного обеспечения позволило выявить недостаточный гипотензивный эффект лечения в 36% случаев. Докладчик подчеркнул, что стабилизация зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой отмечалась в 94% случаев при снижении повышенного офтальмотонуса до целевого давления и суточных колебаниях офтальмотонуса, не превышающих толерантное давление.

     С содержательным докладом «Выбор рационального лечения первичной открытоугольной глаукомы. Отдаленные результаты 10-летнего наблюдения» выступила д.м.н., профессор Листопадова Н.А. (Московский Глаукомный Центр МЦ Мэрии и правительства Москвы). Докладчик отметила, что частота продвинутых стадий глаукомы за 20-летний период в России выросла в 6 раз. Автор подчеркнула, что необходимо применять активный компонент диспансеризации в системе ДМС, который обеспечит высокую выявляемость начальной стадии глаукомы (до 30-40%). Это создаст резерв времени для динамического контроля внутриглазного давления (ВГД) и подбора индивидуального и длительного гипотензивного лечения. Сравнительный анализ двух групп больных первичной открытоугольной глаукомой, которым был назначен Латанопрост (Ксалатан - 1 группа, Глаупрост - 2 группа) в течение 6 месяцев в виде систематической монотерапии, показал равноценную высокую эффективность и хорошую переносимость данных лекарственных средств. Полученные результаты позволили автору рекомендовать препараты группы Латанопроста для более широкого применения в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

    С докладом «Анализ результатов применения дренажных имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы» от группы исследователей Клиники Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»: Фокин В.П., д.м.н., профессор, директор, Балалин С.В., д.м.н., зав. научным отделом, Щава А.И., к.м.н., зав. операционным блоком, выступила врач-офтальмолог Абросимова Е.В. Главной проблемой антиглаукомных операций по-прежнему является избыточное рубцевание в области хирургически сформированных путей оттока водянистой влаги. Докладчик отметила, что применение дренажей HealaFlow или Glautex полностью вписывается в процесс проведения микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) с формированием склерального лоскута, не усложняет её проведение, дает возможность получить стойкий и длительный гипотензивный эффект. В раннем послеоперационном периоде гипотензивный эффект МНГСЭ при использовании дренажа Glautex был достоверно выше, чем при применении дренажа HealaFlow. Однако в раннем послеоперационном периоде HealaFlow в отличие от Glautex оказывал «тампонирующий» эффект и поэтому профилактика риска послеоперационной гипотонии у HealaFlow была выше, чем при использовании дренажа Glautex. Биологически инертные резорбируемые материалы этих дренажей обеспечивали отсутствие токсико-аллергических реакций и ареактивное течение послеоперационного периода.

    С докладом «Селективная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы» от группы авторов выступил д.м.н., зав. научным отделом Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Балалин С.В. В докладе были проанализированы результаты надпороговой селективной лазерной трабекулопластика у 95 больных первичной открытоугольной глаукомой (95 глаз). Средний возраст пациентов составил 70 ± 5,2 лет. Через месяц после надпороговой СЛТ снижение офтальмотонуса составило 8,1 мм рт.ст., увеличение оттока водянистой влаги - в 1,9 раза. У 14 больных (14 глаз) начальной стадией ПОУГ (15% случаев) через месяц после СЛТ было отменено гипотензивное лечение. Наиболее выраженный гипотензивный эффект после надпороговой СЛТ отмечался у больных с начальной стадией глаукомы и стабилизация зрительных функций у них через год была выявлена на 42 глазах (89,4%), у больных с развитой стадией глаукомы - на 17 глазах (70,8%), у больных с далеко зашедшей стадией – на 13 глазах (54,1%). Исследования подтвердили безопасность и эффективность СЛТ как метода лечения открытоугольной глаукомы.

    С докладом «Простагландины: оригинальные лекарственные препараты и дженерики в лечении первичной открытоугольной глаукомы» выступила врач-офтальмолог Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Мяконькая О.С. Был проведен анализ эффективности применения оригинальных простагландинов и дженериков в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Траватан по данным исследования оказывал наиболее выраженный гипотензивный эффект - 32,9%, Тафлотан – 29,5%, Ксалатамакс-27,9% и Глаупрост - 27,0%. При снижении ВГД аналоги простагландинов F2α обеспечивали достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза. Бесконсервантная форма Тафлотана, имеющего наименьшую выраженность побочных эффектов, не оказывает отрицательного влияния на эпителий роговицы и имеет преимущество при длительном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Зав. офтальмологическим отделением консервативных методов лечения, к.м.н. Ушакова Л.И. рассказала об эффективности применения препарата Теалоз у больных первичной открытоугольной глаукомой при синдроме «сухого глаза» (ССГ). Анализ эффективности препарата Теалоз при синдроме «сухого глаза» был проведен у 63 больных первичной открытоугольной глаукомой (97 глаз). Средний возраст составил 69,9±5,3 лет. Основная группа – 29 пациентов (43 глаза) получали гипотензивную терапию и дополнительно инстилляции слезозаменителя Теалоз в течение 1 месяца 3 раза в день. Контрольная группа – 34 пациента (54 глаза) получали только гипотензивную терапию без слезозаменителей. Было установлено, что безконсервантный препарат Теалоз эффективен в лечении ССГ у больных первичной открытоугольной глаукомой: достоверно улучшает состояние прероговичной слезной пленки. Приведенные результаты исследования служат обоснованием для широкого применения безконсервантного препарата Теалоз на основе 3% трегалозы для лечения синдрома «сухого глаза» у больных с глаукомой.

    В обсуждении докладов выступили зам. директора Волгоградского филиала по лечебной работе и лечебному контролю, к.м.н. Борискина Л.Н. и доцент кафедры офтальмологии Волгоградского медицинского университета, к.м.н. Свердлин С.М., которые отметили, что все доклады были содержательными, имели научную и практическую направленность.

    Д.м.н. Балалин С.В.