Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...

Заключение


    Аденовирусные заболевания принято делить на аденовирусный конъюнктивит (АВК), который может быть вызван серотипами аденовируса 3, 4, 6, 7а, реже – 1, 5, 10, 16; и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), причиной которого наиболее часто являются серотипы 8, 11, 19, 29, 37, 54 [2, 12, 28, 82]. Известно, что конъюнктивит с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, наблюдаемый при вспышках или спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может быть вызван не только указанными выше серотипами, но и 1, 2, 3, 7, 9, 16, 21 и др. серотипами аденовируса [12, 28]. В связи с этим в ряде работ встречается обобщающее понятие аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) [81, 82, 94, 116, 120].

    В течение АВКК ранее было выделено 4 стадии: 1 – острые конъюнктивальные проявления, 2 – поражение роговицы, 3 – выздоровление, 4 - стадия формирования вторичного синдрома «сухого глаза» [1, 9, 10, 12, 94]. Однако, при анализе современного течения аденовирусного процесса Майчук Д.Ю. с соавт. (2011) выделяют самостоятельную 5-ю стадию, которая характеризуется повторным появлением роговичных инфильтратов в период 2,5 – 3 месяца от начала заболевания [11].

    В связи с разнообразием существующих данных о клинических особенностях аденовирусных заболеваний глаз, учитывая большое количество известных серотипов аденовируса и описанную зависимость клинического течения от типа вируса, а также появление все новых серотипов в процессе изучения заболевания, первой задачей данного исследования стало – систематизировать клинический опыт диагностики и терапии АВКК. В результате проведенной ретроспективной статистической обработки амбулаторных карт пациентов с аденовирусным поражением глаз за период с 2008 г. по 2012 г., а также по результатам наблюдения за пациентами с острым и подострым течением АВК и АВКК в период с 2012 г. по 2014 г. были получены данные, которые подтверждают ранее известное деление клинического течения острого АВКК на 4 стадии [12, 94], а также существование этапа повторного развития постАВ поражения роговицы в виде субэпителиальных помутнений.

    Кроме того, в ходе исследования были определены следующие особенности эпидемиологии и клинического течения аденовирусного процесса глаз в современной локальной популяции:

    • постепенное увеличение длительности течения основных четырех стадий аденовирусного процесса глаз на 16,67 % по сравнению с сезоном 2008-2010 г.г.;

    • расширение стадий процесса по времени в среднем на 2-3 дня;

    • увеличение общего числа пациентов с аденовирусной патологией глаз на 3,7 % по сравнению с сезоном 2008-2010 г.г. и на 15,46 % по сравнению с сезоном 2010-2012 г.г.;

    • прогрессирующее увеличение количества пациентов с инфильтративным поражением роговицы от 28,7 % в сезон 2008-2010 г.г. до 59,82 % в сезон 2012-2014 г.г.;

    • появление пациентов (14,43%) с формированием рецидивирующего инфильтративного поражения роговицы в сезон 2010-2012 г.г. и увеличение их количества до 59,82 % в сезон 2012-2014 г.г.

    Появление стадии повторного развития постАВ помутнений роговицы так же может служить доказательством теории хронизации АВКК.

    Часть ученых склоняется к существованию только острого аденовирусного процесса [2, 12], но на сегодняшний день преобладает мнение о наличии хронического течения аденовирусных заболеваний глаз. Данную теорию подтверждает тот факт, что наряду с острыми формами АВКК стали встречаться осложненные, затяжные, рецидивирующие и хронические формы [1, 6, 19]. Такие изменения в течении АВКК можно связать с особенностями возбудителя, со снижением общего иммунного фона населения, а так же с нерационально подобранным лечением.

    При описании клинической картины постАВ поражения роговицы в данной работе было показано, что при повторном развитии субэпителиальных помутнений в 70% случаев не отмечено реакции со стороны конъюнктивы. Поэтому для оценки эпидемиологической и патогенетической заинтересованности латентного вирусного инфицирования в развитии рецидивирующей формы АВКК нами была проведена ПЦР-диагностика аденовируса в мазках с конъюнктивы. У пациентов с пленчатой формой АВКК наблюдалось постепенное уменьшение количества положительных результатов теста в сроки от первого дня заболевания до трех месяцев от начала патологического процесса. На сроке 3 месяца от начала АВКК отрицательные результаты были получены в 100 % случаев. Кроме того, аденовирус не был обнаружен у всех пациентов с повторным развитием роговичных помутнений в отдаленные сроки после острого периода АВКК.

    Учитывая отрицательные результаты ПЦР-диагностики аденовируса в конъюнктивальных мазках, а так же наличие клинически спокойной конъюнктивы, интерес представило более детальное изучение микроскопической структуры роговичных постАВ помутнений. В данной работе была поставлена задача – определить in-vivo патоморфологическую картину постАВ поражения роговицы на этапе повторного появления постАВ помутнений (3 и более месяцев после острого процесса). По данным литературы при изучении структуры АВ инфильтратов с помощью конфокальной микроскопии в подострую стадию ЭКК были обнаружены кластеры гиперрефлективных клеток в слое базального эпителия, смешанные с округлыми клетками (лейкоцитами). На стадии резорбции роговичных инфильтратов плотность и размер кластеров дендритных клеток уменьшились, но была выявлена гиперрефлективность стромы. Таким образом, что при ЭКК происходит ранняя активация иммунной системы (дендритных клеток), а воспаление выражается значительно и затрагивает глубокие слои роговицы [39]. То есть, уже в острую фазу заболевания в роговице отмечается асептическое иммунное воспаление.

    При исследовании методом конфокальной микроскопии в данной работе отдельное роговичное помутнение определялось как округлый участок фибропластической реакции в поверхностных слоях стромы, распространяющийся на глубину до 40-65 мкм. В этой зоне были выявлены гипоцеллюлярность и снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, а так же признаки активации кератоцитов в парацентральных частях помутнения. Кроме того, в периферических зонах помутнения были обнаружены скопления клеток Лангерганса, которые участвуют в распознании антигенов, синтезе лимфокинов и простагландинов и в стимуля-ции Т-лимфоцитов, при этом не участвуют в фагоцитарных реакциях. Кроме того, клетки Лангерганса способны длительно удерживать на своей поверхности антигены, являясь тем самым участниками феномена иммунологической памяти [7, 68]. Соответственно, данные клетки свидетельствуют об усиленной аутоиммунной активности в зоне границы помутнения и здоровой ткани роговицы, что доказывает наличие асептической иммунной реакции у пациентов с постАВ помутнениями, даже в отдаленные после острого периода сроки наблюдения. При этом состояние слоев стромы рядом с зоной локализации помутнения и эндотелия оставалось неизмененным. Состояние эпителия роговицы как в зоне над помутнением, так и в других отделах роговицы оценивалось как псевдокератинизация эпителиоцитов, что является оправданным, учитывая наличие вторичного синдрома «сухого глаза» у данных пациентов.

    С целью оценки системного иммунного ответа у пациентов с инфильтративным поражением роговицы после перенесенного АВКК было проведено исследование состояния клеточного ответа к антигенам роговицы с помощью РТМЛ в венозной крови пациентов. У всех рассматриваемых пациентов (10 человек) по результатам исследования крови был получен отрицательный результат, то есть индекс миграции находился в пределах от 0,80 до 1,20. Получение отрицательных результатов у данной группы пациентов обусловило ограниченный набор и отсутствие необходимости увеличения количества пациентов для исследования. Результаты свидетельствуют об отсутствии системной аутосенсибилизации пациентов к антигенам роговицы, несмотря на наличие выраженного постаденовирусного поражения, а в отсутствии признаков наличия аденовируса в структурах передней поверхности глаза можно говорить о наличии лишь локальной иммунной воспалительной реакции. Информации об изучении системного иммунного ответа у пациентов с постАВ поражением роговицы в литературе обнаружено не было.

    Выделяют 3 основных направления в лечении и профилактике вирусных заболеваний:

    – химиотерапия;

    – специфическая иммунотерапия (вакцины, иммуноглобулины), но для лечения аденовирусных заболеваний глаз специфическая вакцинация не может быть использована из-за онкогенных свойств вакцины;

    – неспецифическая иммунотерапия (интерферон и его индукторы – иммуностимуляторы, интерфероногены) [5].

    На завершающем этапе развития аденовирусного поражения глаз, в том числе и при повторном развитии роговичных субэпителиальных инфильтратов, наиболее эффективным методом терапии, признано применение местных кортикостероидов [12, 81]. Однако, терапия с помощью препаратов, содержащих стероиды, имеет и свои побочные действия, такие как повышение внутриглазного давления, развитие катаракты и глаукомы [3]. В связи с этим актуальной проблемой является поиск эффективной терапии постаденовирусных субэпителиальных инфильтратов роговицы без побочных эффектов кортикостероидов.

    Для решения указанной проблемы, а также с целью клинической оценки схем возможной лекарственной терапии рецидивирующей инфильтративной формы АВКК все пациенты с постаденовирусным поражением роговицы в виде субэпителиальных точечных помутнений (127 человек – 203 глаза) были разделены на 4 статистически равнозначные группы в зависимости от назначенного лечения:

    Группа I – инстилляции глазных капель Дексаметазон 0,1% (начиная с 4-х раз в день, с последующим снижением кратности инстилляций) в течение 12 недель (32 человека – 52 глаза).

    Группа II – глазной гель Ганцикловир 0,15% (Зирган®, Santen (Финляндия)) по схеме (5 раз в день в течение 14 дней, зате м 3 раза в день в течение 7 дней, в соответствии с инструкцией производителя) + дексаметазон 0,1% по убывающей схеме в течение 12 недель (30 человек – 49 глаз).

    Группа III – Циклоспорин А 0,05% (Рестасис®, Allergan (США)) 2 раза в день в течение 6 месяцев, в соответствии с инструкцией фирмы-производителя + дексаметазон 0,1% по убывающей схеме в течение 12 недель (33 человека – 51 глаз).

    Группа IV – Офтальмоферон (Фирн-М, Россия) 6 раз в день в течение 10 дней + дексаметазон 0,1% по убывающей схеме в течение 12 недель (32 человека – 51 глаз).

    Токсическо-аллергических реакций на компоненты применяемых лекарственных средств не было отмечено ни одной из групп пациентов на протяжении всего периода терапии.

    На разных этапах наблюдения во всех группах были определены закономерности в состоянии пациентов. Так, на сроках 1 и 3 месяца от начала лечения статистически достоверной разницы между показателями всех групп замечено не было, что мы связываем с наличием в терапии основного действующего вещества – дексаметазона – в одинаковых дозировках. При этом отмена кортикостероидов приводила к развитию симптоматики и клинической картины, сходной с таковой до начала терапии, в группах I, II и IV . У пациентов в группе III мы наблюдали стабилизацию клинического состояния в отдаленные сроки наблюдения, что мы связываем с пролонгированным применением препарата с противовоспалительными свойствами (0,05 % ЦсА), который является одним из перспективных противовоспалительных препаратов в современной офтальмологии.

    Основной клеткой-мишенью для данного препарата являются Т-хелперы. При этом ЦсА блокирует выработку интерлейкинов-2, -3, -4 и γ-интерферона Т-клетками. Подавляя Т-хелперами продукцию интерлейкина-2, циклоспорин тем самым ингибирует пролиферацию и образование Т-киллеров в начальных фазах их развития. При этом он не воздействует на субпопуляции Т-супрессоров. Также циклоспорин подавляет дегрануляцию тучных клеток и базофильных гранулоцитов, одновременно угнетая продукцию интерлейкинов-3 и -4 этими клетками. В низких концентрациях при местном применении препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [63, 64, 105].

    Учитывая особенности иммунологического действия применяемых лекарственных веществ, в группах с наиболее значимыми результатами терапии постаденовирусного поражения роговицы для оценки терапии было произведено изучение локального иммунологического статуса путем исследования экспрессии генов цитокинов в культуре клеток конъюнктивального соскоба и определения содержания самих цитокинов в надосадочной жидкости. В офтальмологии основным методом изучения локального цитокинового статуса является иммуноферментный анализ (ИФА), а объектом для изучения концентрации свободных цитокинов является слезная жидкость [21, 45]. Но при описании клинических особенностей было показано, что у пациентов с поражением роговицы после перенесенного АВКК уже отсутствуют клинические признаки активной воспалительной реакции (конъюнктива спокойна), поэтому изучение самих медиаторов иммунного ответа в слезе могло дать недостаточные или неполные данные о состоянии локального цитокинового статуса у данных пациентов. Поэтому было принято решение провести оценку локальных уровней продукции цитокинов в культуре клеток конъюнктивального соскоба методом ИФА с параллельной качественной оценкой процесса тканевой экспрессии генов цитокинов методом ОТ-ПЦР. По литературным данным такое сочетание позволяет более полно оценить состояние исследуемой группы цитокинов у обследуемых пациентов [6].

    При оценке иммунологического статуса у пациентов с постАВ поражением роговицы в сроки 3 и более месяцев после перенесенной острой стадии заболевания была отмечена статистически достоверно более высокая (в 2,1 раза), чем у здоровых лиц, продукция ИФН-α, что может свидетельствовать о том, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений воспалительного процесса со стороны конъюнктивы, у пациентов, перенесших острый аденовирусный процесс 3 и более месяцев назад, сохраняется противовирусный иммунитет. Кроме того, продукция ИЛ-8, одного из острофазовых цитокинов, у пациентов до лечения была достоверно выше (в 2,8 раза), чем у здоровых лиц. У пациентов до лечения также была отмечена активация гуморального иммунитета, что проявилось в достоверном увеличении содержания цитокина ИЛ-4 (в 1,65 раза) в надосадочной жидкости конъюнктивальных соскобов до лечения.

    Изучение цитокинового статуса при различных заболеваниях является одним из ведущих направлений. В офтальмологии так же этот вопрос находится на пике изучения, но в случае инфекционных заболеваний глаз, причиной которым послужил аденовирус, этот вопрос освещен лишь в нескольких источниках, большинство из которых касаются острой фазы заболевания. Лишь в единственном отечественном источнике авторы Кочергин С.А., Чернакова Г.М., Клещева Е. А. и др. [8] изучали динамику интенсивности местной воспалительной реакции и синтеза цитокинов у пациентов, как в острой фазе аденовирусного процесса, так и в условиях его хронизации. Авторы так же показали, что клетки конъюнктивы в норме способны экспрессировать гены цитокинов (ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α) и вырабатывать цитокины (ИФН-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ФНО-α, ГМ-КСФ) в широком диапазоне значений [6, 8]. Необходимо отметить, что в вышеуказанной работе изучение проводилось у пациентов на фоне хронизации воспалительного процесса после перенесенного ранее АВК.

    Информации по изучению локального цитокинового статуса у пациентов с инфильтративной рецидивирующей формой АВКК в отдаленном периоде после перенесенного острого процесса в литературе обнаружено не было. Поэтому интерес представляло не только понять местный цитокиновый статус у данной группы пациентов, но и изучить его особенности на фоне применяемого лечения.

    В результате изучения локального цитокинового статуса как в группах здоровых людей и пациентов до начала терапии, так и в группах I и III на фоне противовоспалительной терапии определяемые значения количества цитокинов в пробах варьировали в широких пределах.

    В группах I и III на фоне 1 месяца лечения с применением основного действующего вещества – дексаметазона – наблюдалось снижение уровня синтеза противовирусного ИФН-α (в 1,4 и 1,54 раза соответственно) до значений, достоверно не отличающихся у здоровых лиц (р < 0,05). В группе III у пациентов на фоне длительного применения комбинированной противовоспалительной терапии в течение 4-х месяцев отмечается полное подавление продукции ИФН-α. При этом в обеих группах на фоне лечения отмечалось угнетение синтеза ИФН-α уже на посттранскрипционном уровне, а уровень транскрипции этого цитокина оставался более высоким, чем у здоровых лиц.

    Достоверно увеличенное до лечения количество цитокина ИЛ-4 продолжало постепенно расти на фоне противовоспалительной терапии в обеих группах, что может косвенно свидетельствовать об активации гуморального иммунитета. Максимальное значение ИЛ-4 отмечено на сроке 4 месяца от начала терапии в группе III (комбинированное лечение). У всех пациентов в обеих группах наблюдалось угнетение продукции провоспалительного ИЛ-2 на фоне лечения, хотя уровень транскрипции этого цитокина соответствовал здоровым лицам. Так как ИЛ-2 является активатором Th-1–типа иммунного ответа, можно косвенно судить об угнетении клеточного звена иммунитета.

    Как уже было отмечено, у пациентов до лечения продукция одного из основных провоспалительных цитокинов ИЛ-8 была достоверно выше (в 2,8 раза), чем у здоровых лиц. Причем, терапия дексаметазоном (Группа I) способствовала активации синтеза ИЛ-8, что проявилось уже на уровне транскрипции. При этом экспрессия генов и содержание ИЛ-8 оставались высоким даже после отмены лечения (контроль на сроке 4 месяца терапии).

    В группе III, где исследование проводилось на фоне комбинированной терапии, уровень транскрипции ИЛ-8 на сроке 4 месяца от начала терапии достоверно не отличался от показателя здоровых лиц. Показатели количественной оценки ИЛ-8 в данной группе так же подвергались постепенному снижению. Учитывая высокую провоспалительную активность ИЛ-8, полученные результаты могут свидетельствовать о преобладании воспалительной реакции у пациентов до начала лечения, которая оставалась на высоком уровне и на фоне монотерапии дексаметазоном. Соответственно, лечение в группе I не привело к стабилизации процесса, в отличие от пациентов группы III, получавших более длительное противовоспалительное лечение с включением препарата 0,05% ЦсА, которое позволило добиться стабилизации воспалительной реакции, как на клиническом, так и на иммунологическом уровне.

    В результате исследования наилучшие клинико-функциональные результаты в группе III (схема терапии с применением официнального препарата 0,05 % ЦсА) были подтверждены иммунологическими параметрами, а именно, на фоне лечения произошло полное подавление продукции ИФН-α; усиление активности регулятора гуморального иммунитета (плавное увеличение количества ИЛ-4); снижение концентрации провоспалительного ИЛ-2, активатора клеточного звена иммунитета, вплоть до полного его подавления; отмечалось восстановление уровня транскрипции провоспалительного цитокина ИЛ-8 до значений, достоверно не отличающихся от таковых у здоровых лиц, и постепенное снижение количественного содержания цитокина.


Страница источника: 99

Просмотров: 903