Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Наш опыт хирургии тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии


1Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр микрохирургии глаза»
2Дагестанская Государственная Медицинская Академия

     Актуальность.

    Сахарный диабет (СД) занимает 3 место в мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения СД страдает 2,8% населения всего земного шара. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. новых случаев заболевания [2]. В Республике Дагестан на 2015 г. по данным Республиканского эндокринологического центра (РЭЦ) зарегистрировано более 42 тыс. случаев. На диспансерном учете в ГБУ ДЦМГ состоит 2897 пациентов.

    Важнейшим признаком пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) является неоваскуляризация, которая вызвана действием ангиогенных факторов роста, вырабатываемых сетчаткой в состоянии гипоксии в попытке вызвать ее реваскуляризацию. Идентифицировано множество ангиогенных стимуляторов, важнейшую роль из которых играет сосудистый эндотелиальный фактор роста, а также фактор, вырабатываемый пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) [3].

    Массивные нерассасывающиеся интравитреальные кровоизлияния – самое частое показание к хирургическому лечению, при этом плотные кровоизлияния препятствуют проведению адекватной лазерной коагуляции (ЛК). Источником кровотечения, как правило, служат новообразованные сосуды в составе фиброваскулярной ткани, поврежденные при ее механическом отделении от сетчатки. Длительное рассасывание массивных кровоизлияний в послеоперационном периоде оказывает токсическое действие на фоторецепторный слой сетчатки, ведет к удлинению сроков реабилитации пациентов, может способствовать развитию тракционной деформации сетчатки, ее отслойке и значительно снижает функциональные результаты хирургического лечения [2].

    Благоприятными прогностическими факторами являются высокие зрительные функции перед операцией; возраст до 40 лет; отсутствие рубеоза радужки и глаукомы до операции, предшествующая лазеркоагуляция не менее ¼ площади сетчатки [3].

    Цель.

    Дифференцировать объем хирургической работы по степени тяжести ПДР, а также проследить рост количества хирургических вмешательств при ПДР в Дагестанском центре микрохирургии глаза с 2010 по 2015 гг.

    Материал и методы.

    Для анализа результатов пациенты разделены на три группы в зависимости от объема вмешательства (табл.). Следует пояснить, что газовоздушную тампонаду и ингибиторы ангиогенеза мы стали применять с 2013 г., после чего количество витрэктомий без тампонады заменителями стекловидного тела возросло.

    Первую группу (56 чел.) составили пациенты с ранней стадией ПДР: локальные единичные сосудистые или бессосудистые эпиретинальные и интравитреальные пролифераты в области ДЗН или по ходу сосудистых аркад, начальные явления пролиферации, частичный гемофтальм. Около 30% подверглись транспупиллярной ПРЛК, но ухудшение эндокринологического статуса привели к прогрессированию ПДР. Им проводилась витрэктомия и удаление задней отслойки стекловидного тела (ЗГМ) с помощью вертикальных либо горизонтальных ножниц, в витреальную полость вводилась газовоздушная смесь.

    Вторую группу (138 чел.) составили пациенты с развитой стадией ПДР, с эпиретинальной и интравитреальной пролиферацией с локальным ретиношизисом, локальной тракционной отслойкой сетчатки (ТОС), начальными помутнениями хрусталика. Объем вмешательства включал следующие этапы: субтотальная витрэктомия 23-25G, швартэктомия, удаление ЗГМ, факоэмульсификация (ФЭМ) + ИОЛ, тампонада ПФОС, эндолазеркоагуляция сосудов и последующая замена ПФОС на газовоздушную смесь. Для интраоперационной адаптации отслоенной сетчатки после отслоения небольшой части гиалоидной мембраны вводился ПФОС. Затем тампонада ПФОС осуществлялась от заднего полюса глазного яблока к периферии, что обеспечивало полную звакуацию субретинального содержимого. Иссечение задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) устраняло передне-задние тракции при диабетической ТОС.

    Третья группа (191 чел.) – это больные с тяжелыми формами ПДР, далеко зашедшая стадия: выраженные явления пролиферативного процесса на глазном дне и полости стекловидного тела с распространенным ретиношизисом, субтотальной ТОС, помутнением хрусталика. Операция проводилась в 1 или 2 этапа. Субтотальная витрэктомия 23-25G с тампонадой ПФОС, мембранопилингом в среде ПФОС, эндолазеркоагуляцией, заменой на силикон. На первом этапе проводилась витрэктомия с максимальным удалением фиброваскулярной ткани и мембранопилингом, однако вследствие выраженности пролиферативного процесса, сохранения складчатой конфигурации сетчатки, и как следствие, ее неприлегания, дополнительно производилась продленная на 2-7 дней эндотампонада витреальной полости ПФОС. Следующим этапом было завершение курса эндотампонады с заменой на силиконовое масло.

    Тампонада силиконовым маслом имеет ряд преимуществ, как и ряд недостатков. Главное преимущество заключается в отсутствии рецидивов кровоизлияний. При этом недостатки, помимо рефракционных (приобретенная гиперметропия), – это возможность роста фиброваскулярной пролиферации между силиконом и поверхностью сетчатки. Также силикон блокирует поступление кислорода от здоровой сетчатки к ишемизированной, что значительно снижает зрительные функции [4].

    Пациентам всех трех групп было рекомендовано в предоперационном периоде введение ингибиторов неоангиогенеза (за 7 дней до операции). Но по экономическим причинам было проведено только 121-му пациенту, в основном это были пациенты с гемофтальмом (1 и частично 2-я группы).

    Результаты.

    Анализ архивных данных после хирургического лечения больных с ПДР выявляет многочисленные осложнения, связанные с интраоперационными кровотечениями и рецидивами кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде. 1-я группа пациентов – 56 случаев. Из них рецидивы кровоизлияний – 17 случаев: 7 случаев – на 2-3 день после операции, 10 случаев – в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес. и более). Для остановки интраоперационных кровотечений производились изменения параметров витреоретинальной системы в сторону увеличения ВГД, длительное промывание витреальной полости, а также лазеркоагуляция сосудов. Если эти методы использовать было невозможно в условиях ухудшения визуализации, то использовали тампонаду витреальной полости ПФОС.

    У пациентов 2-й группы при диссекции и отделении плотных фиброваскулярных и фиброглиальных мембран от поверхности сетчатки и пересечении тракций в 20% случаев также возникали интраоперационные кровотечения из новообразованных сосудов, что значительно осложняло ход операции и влияло на тактику хирургического вмешательства. В 20% случаев на 1-2 день после операции наблюдались рецидивы кровоизлияний, которые приводили к формированию вторичных, как правило более грубых и плотных мембран, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку, а также токсическое влияние на фоторецепторный слой. В таких случаях проводили повторную ревизию витреальной полости и эндотампонаду силиконовым маслом.

    У пациентов 3-й группы после первого этапа в 30% случаев наблюдались кровоизлияния из новообразованных сосудов в составе пролиферативной ткани. Свернувшиеся под ПФОС преретинальные сгустки значительно осложняли 2 этап тампонирования витреальной полости силиконом, так как они плотно адгезировались к поверхности сетчатки и формировали вторичные мембраны. Но у 70% больных было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки с максимально возможным освобождением ее от эпиретинальных мембран и витреоретинальных тракций.

    Обзор литературы показывает повышение зрительных функций после хирургического лечения в 70% случаев, ухудшение – около 10%, в остальных случаях зрение не изменяется. Первые несколько месяцев после операции являются очень важными. Если через 6 мес. наблюдают улучшение, то возможность хорошего прогноза возрастает [3].

    Зрительные функции в п/о периоде зависели от состояния сетчатки и зрительного нерва и повысились почти во всех случаях, от исходной правильной светопроекции -0,05 до 0,1-0,7 (в среднем на 0,3), кроме нескольких пациентов с терминальной стадией ПДР, которым гарантировалось анатомическое прилегание сетчатки без изменения зрительных функций.

    13% пациентов в первой группе пришлось на отслойку сетчатки с разрывом, по поводу чего была проведена силиконовая тампонада. Во второй группе у 30-40% пациентов, несмотря на анатомическое прилегание сетчатки из-за кровоизлияний в послеоперационном периоде, острота зрения повысилась незначительно, в среднем на 0,05. В третьей группе у нескольких пациентов произошел рецидив отслойки, несмотря на силиконовую тампонаду, причина рецидива – формирование дополнительных тракций с разрывом сетчатки и затекание силикона под сетчатку.

    Заключение.

    Таким образом, основным фактором, ограничивающим возможности хирурга и приводящим к наиболее частым осложнениям трансцилиарной витрэктомии – кровоизлияниям, является массивная неоваскуляризация сетчатки. Это требует повторных хирургических вмешательств, а в ряде случаев приводит к гибели глаза.

    После появления в арсенале ингибиторов ангиогенеза и предварительного их интравитреального введения с последующей витрэктомией, кровоизлияния, возникающие в процессе диссекции, фрагментации и пилинга пролиферативной ткани минимальны и устраняются в процессе операции.

    Соответственно, хирургическое лечение ПДР наиболее целесообразно в ранней и развитой стадиях после предварительной лазеркоагуляции не менее ¼ площади сетчатки и интравитреального введения ингибиторов неоангиогенеза.


Страница источника: 20

Просмотров: 240