Рис. 1. ОКТ-скан глазного дна пациента Д., 42 лет. На линейном скане в фовеа и парафовеолярно отслойка нейроэпителия сетчатки
Рис. 2. ОКТ-скан глазного дна пациента Д. через 1 мес. после сеанса фокальной лазеркоагуляции сетчатки: на линейном скане визуализируется прилегание сетчатки в центральной зоне макулы и восстановление нормальной архитектуры фовеа
При выполнении флуоресцентной ангиографии, как правило, выявляются гиперфлуоресцентные точки просачивания, которые могут быть единичными или множественными [9, 12].
Фокальная лазеркоагуляция таких точек препятствует дальнейшему развитию патологического процесса с последующей резорбцией накопившейся жидкости [5, 11]. Однако эта методика имеет ряд побочных лазериндуцированных эффектов, связанных с повреждением фоторецепторов. Кроме того, не устраняется основная причина заболевания – нарушение насосной и барьерной функций ретинального пигментного эпителия (РПЭ) [1, 10].
Микроимпульсное лазерное терапевтическое воздействие на РПЭ, наоборот, приводит к снижению гиперпроницаемости хориокапиллярного русла и активации клеток РПЭ [4, 6, 8]. Поэтому представляется интересным сочетание двух методик поэтапного лечения данной патологии.
Цель.
Рис. 3. Результаты обследования глазного дна пациента Д., 42 года, через 3 года после первого лазерного вмешательства: а) цветная фотография глазного дна. Фовеолярный рефлекс отсутствует, сетчатка проминирует в макуле; б) ранняя артериовенозная фаза ФАГ. 2 гиперфлуоресцентные точки просачивания юкстафовеолярно темпорально; в) поздняя фаза ФАГ. Усиление и распространение флуоресценции из точек просачивания по плоскости; г) ОКТ: на плоскостном EnFace-скане хорошо визуализируется площадь отслойки нейроэпителия сетчатки (горизонтальной линией обозначено место проведения линейного скана); д) ОКТ: на линейном скане в фовеа и парафовеолярно отслойка нейроэпителия сетчатки (двойной линией на снимке обозначен уровень слоя EnFace-сканирования)
Рис. 4. Результаты обследования глазного дна пациента Д. через 4 мес. после сеанса СМИЛВ: а) цветная фотография глазного дна. Фовеолярный рефлекс отсутствует; б) ранняя артериовенозная фаза ФАГ. Гиперфлуоресцентные точки просачивания юкстафовеолярно темпорально не визуализируются; в) поздняя фаза ФАГ. Юкстафовеолярно визуализируются гиперфлуоресцентные точки просачивания, менее выраженные, чем при первом обследовании; г) ОКТ: на плоскостном EnFace-скане визуализируется уменьшение площади отслойки нейроэпителия сетчатки (горизонтальной линией обозначено место проведения линейного скана); д) ОКТ: на линейном скане визуализируется уменьшение площади и высоты отслойки нейроэпителия сетчатки (двойной линией на снимке обозначен уровень слоя EnFace-сканирования)
Материал и методы.
С ноября 2010 г. с жалобами на туман, искажение изображения и низкое зрение левого глаза в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» наблюдается пациент Д., 42 лет.
Больному было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы обследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна линзой Гольдмана, а также специальные методы обследования: ОКТ на приборе RTVue ХR 100 (Optovue, Inc., США), флуоресцентную ангиографию (ФАГ) и фоторегистрацию сетчатки с использованием фундус-камеры Canon СХ-1 UVI (Canon, Inc., Япония).
По результатам обследований был установлен диагноз ЦСХП на левом глазу. С лечебной целью ему был проведен сеанс фокальной лазеркоагуляции сетчатки на лазерной установке «Visulas Triton» (Zeiss, Германия). Через 3 года в связи с рецидивом пациенту было проведено 2 сеанса субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ) с помощью инфракрасного диодного лазера «IRIDEХ IQ 810» (IRIDEХ IQ Corporation, Mountain View, США). Лазерные вмешательства во всех случаях выполняли в зонах выявленных нарушений по данным ОКТ и ФАГ.
Энергетические параметры СМИЛВ, применяемого для лечения, были следующие: длина волны 810 нм, диаметр пятна 125 мкм, мощность излучения 1500 мВт, длительность микроимпульса 25 мкс, длительность пакета микроимпульсов 100 мс, скважность 2%, количество аппликатов 150.
Результаты.
Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) обоих глаз составила 1,0. На ОКТ левого глаза была выявлена отслойка нейроэпителия сетчатки (ОНЭС) в проекции фовеа и парафовеолярно (рис. 1). На ФАГ были определены 2 точки просачивания экстрафовеолярно по верхней сосудистой аркаде.
По результатам обследований пациенту был установлен диагноз ЦСХП на левом глазу. С лечебной целью был проведен сеанс фокальной лазеркоагуляции сетчатки в зонах выявленных нарушений, в соответствии с данными ФАГ.
На контрольном осмотре в декабре 2010 г. по результатам ОКТ была выявлена полная резорбция отека и восстановление архитектуры фовеолярной ямки (рис. 2). МКОЗ оперированного глаза составила 1,0.
Следующий визит пациента в нашу клинику с аналогичными жалобами состоялся в январе 2015 г. Больному были выполнены ФАГ и ОКТ.
МКОЗ обоих глаз составила 1,0. На ОКТ левого глаза была выявлена ОНЭС в проекции фовеа и парафовеолярно. На ФАГ были определены 2 точки просачивания темпоральнее фовеа (рис. 3).
Пациенту был проведен сеанс СМИЛВ в зонах точек просачивания.
При следующем визите в мае 2015 г. по данным ОКТ определялось уменьшение площади ОНЭС и снижение толщины сетчатки. На ФАГ точки просачивания были менее гиперфлуоресцентными и выявлялись в более поздних стадиях исследования (рис. 4). Также пациент отмечал снижение пелены перед левым глазом.
Больному провели сеанс СМИЛВ в зонах точек просачивания.
При обследовании во время контрольного визита в июне 2015 г. на ОКТ было выявлено уменьшение площади ОНЭС, прилегание фовеолярной ямки и нормализация её архитектуры (рис. 5). Пациент отметил повышение контрастности и значительное снижение выраженности метаморфопсий.
Выводы.
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие является эффективным методом лечения пациентов с хронической рецидивирующей ЦСХП.
