Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Литература  Полный текст

Тактика ведения пациентов с окклюзией центральной артерии сетчатки


    Актуальность.

     ОЦАС — острая блокада кровотока в a.centralis retinae или ее ветвях – угрожает необратимой потерей зрения [1, 7]. Частота встречаемости 1:10000, развивается у пациентов 65 лет и старше, но может возникать в любом возрасте [1, 7-9, 12].

    Причинами данного состояния являются: спазм (50%), тромбоз (45%), эмболия (3-5%), артериол сетчатки, возможен также коллапс (менее 1%) на фоне массивной кровопотери [1, 2, 7, 8, 10, 12]. Важными этиологическими факторами развития ОЦАС являются: атеросклероз (80% случаев), окклюзия эмболом, оторвавшимся от пристеночного тромба в сонной артерии, усугубленная спазмом ретинальных артерий, артериальная гипертензия (АГ), эмболия фрагментами тромба предсердия (приобретенные пороки сердца), изъязвление клапанов сердца (инфекционный эндокардит), тромбоз просвета сосуда на фоне ретиноваскулита, спазмы при нейроциркуляторной дистонии, экзогенные и эндогенные интоксикации организма, реже – височный гигантоклеточный артериит и употребление наркотических препаратов [1, 2, 4, 5, 7, 8, 10-12].

    Вне зависимости от возраста факторами риска являются заболевания кроветворной системы (серповидно-клеточная анемия), сахарный диабет (СД), переломы больших трубчатых костей (опасность жировой эмболии фрагментами костного мозга), внутривенные инъекции (опасность воздушной эмболии).

    Острое нарушение кровообращения в ретинальных артериях приводит к развитию ишемического некроза внутренних слоев сетчатки, за которым следуют аутолиз и отложение в слое разрушенных ганглиозных клеток фрагментированных остатков нервных волокон, липидных субстанций и макрофагов. Исходом окклюзии являются атрофия внутренних слоёв сетчатки зрительного нерва и тотальная или сегментарная облитерация повреждённых сосудов [1, 2, 4, 7].

    Несмотря на бурное развитие современной офтальмологии, эффективных методов лечения окклюзии сосудов сетчатки не существует. Общепринятыми неотложными лечебными мероприятиями являются: компрессионный массаж глазного яблока, применение сосудорасширяющих средств и препаратов, снижающих сопротивление сосудистой стенки; снижение внутриглазного давления (ВГД), приводящее к повышению перфузионного давления, способствующего улучшению микроциркуляции и выбросу биологически активных веществ, стимулирующих фибринолиз, назначение фибринолитических агентов. Кроме того, описано проведение парацентеза, YAG – лазерфрагментация эмбола в просвете артерии, декомпрессия зрительного нерва, витрэктомия рars plana, катетеризация artery ophthalmic с введением тромболитических препаратов [2-12].

    Считается, что эффективность лечебных мероприятий прямо пропорциональна срокам обращения к офтальмологу, а возможность восстановления зрительных функций сохраняется в том случае, если лечебные мероприятия будут начаты не позднее 40-60 мин. от момента возникновения окклюзии. И даже в этом случае офтальмологический прогноз неблагоприятный, в 50% случаев острота зрения снижается до счёта пальцев у лица, а в 10% случаев развивается полная слепота [1, 6-8].

    Цель.

    Представление клинических случаев диагностики и лечения ОЦАС.

    Материал и методы.

    В Иркутский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» в период 2014-2015 гг. обратилось 30 пациентов с односторонней окклюзией центральной артерии сетчатки. Из них проанализировано 3 случая наиболее раннего обращения пациентов от начала развития клинической картины ОЦАС. Краткая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

    Первый пациент, 67 лет, обратился через 1,5 часа от начала заболевания. Острота зрения при поступлении снижена до proectio lucis certa. На глазном дне определялись деколорация ДЗН и сетчатки с формированием ишемического отёка сетчатки, парафовеолярно единичная микрогеморрагия, артерии резко сужены, симптом «серебряной проволоки», вены расширены и извиты, умеренная пульсация ЦВС на ДЗН. Пациенту выставлен диагноз «Окклюзия центральной артерии сетчатки левого глаза».

    В течение 1 часа в условиях амбулаторно-поликлинического приёма проведены неотложные медикаментозные лечебные мероприятия и компрессионный массаж глазного яблока, представленные в табл. 1, по окончании которых не было отмечено повышения остроты зрения. После дренирования передней камеры с максимально возможным снижением ВГД острота зрения левого глаза повысилась до 0,02. На следующий день корригированная острота зрения составила 0,55. По данным ОКТ отмечено сохранение отёка сетчатки по верхней темпоральной сосудистой аркаде и парафовеолярной зоны. При регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) определена глубокая деформация компонента зубца Р100 паттерн-ЗВП и значительное снижение его амплитудных показателей. По данным электроретинографии (ЭРГ) выявлены снижение амплитуды осцилляторных потенциалов, нарушение палочкового и максимального ответа, что свидетельствует о нарушении межрецепторных взаимодействий вследствие негативного изменения активности внутренних слоёв сетчатки.

    Проведение в дальнейшем цветового дуплексного сканирования экстрацеребральных артерий выявило ангиосклероз, стеноз внутренней сонной артерии (слева по ECST до 54-56%), осложнённый бляшкой, и изъязвление по задней стенке бляшки.

    По окончании последующего курса сосудистого лечения максимальная острота зрения составила 0,75. Через 3 мес. наблюдалось дальнейшее увеличение остроты зрения до 0,95.

    Во втором случае (пациент, 74 года) лечебные мероприятия проведены через 18 часов от начала заболевания. Острота зрения правого глаза на момент обращения составляла 0,009, эксцентрично. Пациенту экстренно проведены вышеперечисленные неотложные лечебные мероприятия, с последующим курсом сосудорасширяющей, гипотензивной и тромболитической терапии. По окончании лечения острота зрения правого глаза составила 0,01.

    Электрофизиологическое обследование позволило выявить наличие межполушарной асимметрии, грубое снижение амплитудных показателей на 88%, с поражением папилломакулярного пучка и генерализованными дистрофическими изменениями сетчатки правого глаза. По данным цветового дуплексного сканирования экстрацеребральных артерий выявлены также ангиосклероз, стеноз внутренних сонных артерий (справа и слева по ECST до 60%), наличие бляшки с изъязвлением до 0,6х0,8 мм справа.

    Через 3 мес. отмечено увеличение остроты зрения до 0,15.

    Сроки обращения третьего пациента, 63 года, от момента острого снижения зрения правого глаза до начала лечебных мероприятий составили 26 часов. Офтальмологическое обследование показало, что острота зрения значительно снижена до 0,002, эксцентрично. На глазном дне правого глаза, как и у предыдущих пациентов, определялась классическая картина ОЦАС.

    Проведение всего комплекса неотложных лечебных мероприятий у данного пациента не привело к улучшению зрительных функций.

    По данным ЗВП выявлены грубые нарушения нейропроводимости. Важно, что снижение амплитуды всех компонентов ЭРГ и грубая деформация зубцов осцилляторных потенциалов были диагностированы у данного пациента с обеих сторон. При этом дуплексное сканирование экстрацеребральных артерий выявило не только выраженный ангиосклероз и стеноз внутренних сонных артерий, но и наличие пристеночной бляшки.

    Острота зрения при обращении через 3 мес. после ОЦАС не превышала 0,003.

    Таким образом, представленные клинические случаи демонстрируют возможность зрительной реабилитации при ОЦАС. Однако функциональный прогноз зависит от времени обращения пациента за медицинской помощью и сроков проведения неотложных лечебных мероприятий. При раннем оказании медицинской помощи возможно практически полное восстановление остроты зрения. Увеличение сроков обращения резко ухудшает функциональный прогноз.

    Заключение.

    Выявлена прямая зависимость возможности восстановления зрительных функций от времени обращения и оказания медицинской помощи пациенту с ОЦАС. Комплекс неотложных лечебных мероприятий, включающий не только сосудистую и тромболитическую терапию, но и способы механического восстановления перфузии в сосудах сетчатки, позволяет достигнуть значительной зрительной реабилитации.


Страница источника: 153

Просмотров: 23530








Bausch + Lomb
thea