Таблица 1 Электрофизиологическое исследование зрительного нерва
Таблица 2 Средние результаты до и после лечения по группам
Наиболее частыми причинами развития передней ишемической нейропатии являются гипертоническая болезнь и атеросклероз. Реже к её развитию приводят сахарный диабет, ревматизм, височный артериит.
По данным литературы это заболевание, как правило, поражает людей старше 50 лет. Учитывая всё увеличивающийся рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, проблема оптической нейропатии, возникающей впоследствии атрофии зрительного нерва, приобретает особую значимость и Актуальность. Поэтому поиск и разработка эффективных методов лечения данной группы пациентов на сегодняшний день является важной задачей.
В настоящее время в офтальмологической практике широкое распространение получила транспупиллярная термотерапия (ТТТ). ТТТ является методом лечения, при котором используется расфокусированный пучок непрерывного инфракрасного лазерного излучения субпороговой мощности в течение продолжительного времени. Данный метод с успехом применяется при лечении меланом хориоидеи, скрытых субретинальных неоваскулярных мембран при инволюционной макулярной дегенерации, передней ишемической нейропатии, глаукомной оптической нейропатии [9].
В основе механизма действия лежит биостимулирующий эффект низких мощностей и локальное повышение температуры в области применения, в частности, диска зрительного нерва [3, 4]. Возникшая гипертермия приводит к вазодилатации, которая, в свою очередь, способствует улучшению микроциркуляции и улучшению обменных процессов в тканях. Кроме того, гипертермия индуцирует синтез собственных белков теплового шока, обладающих нейропротекторным действием [11].
Учитывая механизмы лечебного действия ТТТ, применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва является перспективным и патогенетически направленным методом лечения заболеваний, главным звеном патогенеза которых выступает нейродегенеративный процесс, и, следовательно, может иметь все предпосылки дополнительного метода лечения атрофии зрительного нерва сосудистого генеза.
Цель.
Оценка результатов, эффективности и безопасности транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в комбинации с консервативным медикаментозным лечением при лечении частичной атрофии зрительного нерва, возникшей вследствие перенесенной ишемической нейрооптикопатии, в сравнении с изолированным консервативным медикаментозным лечением.
Материал и методы.
С декабря 2014 г. по декабрь 2015 г. было пролечено 15 пациентов (15 глаз) с атрофией зрительного нерва, возникшей вследствие перенесенной передней ишемической оптиконейропатии, имеющей значительную степень выраженности (согласно рабочей классификации атрофии зрительного нерва, применяемой в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», табл. 1), в возрастной группе от 54 до 71 года (средний возраст составил 62 года).
Все пациенты находились на стационарном лечении и были разделены на 2 группы. В I-ю группу вошли 8 чел. (8 глаз), получавшие стандартное консервативное медикаментозное лечение. Во II-ю группу – 7 чел. (7 глаз), дополнительно пролеченные курсом ТТТ диска зрительного нерва. В курс консервативного лечения входили сосудорасширяющие, ноотропные, витаминные, антиоксидантные препараты. Всем пациентам до и после лечения определяли остроту зрения с максимальной коррекцией (КОЗ), выполняли тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с бесконтактной линзой (OSHER PAN FUNDUS LENS), цветную фоторегистрацию глазного дна, ультразвуковое триплексное исследование сосудов глаза (ЦДК) (LOGIQe, Китай), электрофизиологическое исследование зрительного нерва – определение лабильности зрительного нерва (ЭСОМ-КОМЕТ, Россия).
Исходная острота зрения колебалась от 0,005 до 0,15 и составляла в среднем 0,08. У всех пациентов при ЦДК было выявлено умеренное и значительное снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Лабильность зрительного нерва варьировала от 11 до 23 Гц и составляла в среднем 17 Гц.
ТТТ диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки проводилась с использованием инфракрасного диодного лазера IRIDEX IQ 810 (США) после достижения достаточного медикаментозного мидриаза под местной анестезией 0,5% алкаином с использованием контактной лазерной линзы Reichel-Mainster 1Х (0,95х). Средняя мощность излучения составила 400-550 мВт, время экспозиции – 60-90 секунд, диаметр лазерного пятна – 3000 мкм, количество сеансов – 5-6 ежедневно.
По окончании процедуры никаких офтальмоскопических изменений цвета перипапиллярной сетчатки в зоне воздействия не наблюдалось. Эффективность ТТТ оценивалась по следующим показателям: острота зрения, показатели ЦДК (степень улучшения ЛСК в ЦАС и ЗКЦА в процентах), лабильность зрительного нерва.
Результаты и обсуждение.
Жалобы на субъективные неприятные ощущения во время сеанса ТТТ диска зрительного нерва пациентами не отмечались, процедура легко переносилась и не доставляла пациенту какого-либо дискомфорта.
Во II группе пациентов, дополнительно пролеченных курсом ТТТ диска зрительного нерва, после 5 сеансов лазерного воздействия было выявлено повышение остроты зрения в 90% случаев (6 глаз из 7), в то время как в I группе пациентов консервативного лечения – в 50% (4 глаза из 8). После ТТТ диска зрительного нерва острота зрения максимально повысилась на 0,3±0,04, в группе консервативного лечения – на 0,1±0,02. Случаев ухудшения зрения ни в одной группе выявлено не было.
Во всех случаях наблюдалось улучшение ЛСК в ЦАС и ЗКЦА по данным ЦДК. После курса ТТТ зрительного нерва, проведенного совместно с медикаментозным консервативным лечением во II группе, скорость кровотока возросла в среднем на 32% в ЦАС и на 15% – в ЗКЦА, в I группе изолированного консервативного медикаментозного лечения – на 17% в ЦАС, на 8% – в ЗКЦА.
Лабильность зрительного нерва в группе дополнительного лазерного воздействия повысилась в 76% случаев, в группе изолированного консервативного лечения – в 48% (табл. 2).
Заключение.
В ходе исследования было уставлено, что применение метода ТТТ диска зрительного нерва у пациентов с атрофией зрительного нерва, возникшей вследствие перенесенной передней ишемической оптиконейропатии, является эффективным и безопасным.
В сочетании с консервативным медикаментозным лечением атрофии зрительного нерва сосудистого генеза ТТТ диска зрительного нерва более эффективно позволяет добиться стимулирующего результата и, следовательно, нейропротекции. Кроме того, предложенный метод обеспечивает более значительное субъективное улучшение остроты зрения, чем при изолированном медикаментозном консервативном лечении.
Однако имеется необходимость дальнейшего мониторинга пролеченных пациентов для определения продолжительности терапевтического эффекта и рекомендаций по периодичности проведения данного комбинированного метода лечения.
