Рис. 1. Пациент А., 53 года, наблюдался с диагнозом ВМД правого глаза, неоваскулярная форма: а) цветная фотография глазного дна. Фовеолярный рефлекс отсутствует, сетчатка проминирует в макуле, парафовеолярно в нижней гемисфере отложения твёрдых экссудатов; б) поздняя фаза ангиографии с индоцианином зелёным. Яркое гиперфлуоресцентное образование с четкими контурами, окружённое менее интенсивной зоной гиперфлуоресценции; в) высокий уровень визуализации ХНВ, стрелкой указан питающий сосуд; г) данные ОКТА. На плоскостном скане хорошо визуализируется древовидная сосудистая сеть ХНВ, которая топически соответствует гиперрефлективному образованию, выявленному при ангиографии с индоцианином зелёным (линиями обозначены места проведения линейных сканов); д, е) результаты ОКТ. На линейных сканах в фовеа, пара- и перифовеолярно отслойка нейроэпителия сетчатки, иррегулярная отслойка ПЭС (двойной линией на снимке обозначен уровень слоя EnFace-сканирования в ангиорежиме)
Рис. 2. Пациент Б., 67 лет, наблюдался с диагнозом ВМД правого глаза, неоваскулярная форма: а) цветная фотография глазного дна. В проекции фовеа гиперпигментированный очаг, окружённый зоной атрофии ПЭС; б) поздняя фаза ангиографии с индоцианином зелёным. В макулярной зоне не выявлена гиперфлуоресценция; в) низкий уровень визуализации ХНВ, питающий сосуд достоверно не определяется; г) данные ОКТА. На плоскостном скане визуализируется петлевидная сосудистая сеть ХНВ, которая топически соответствует гиперпигментированному очагу на глазном дне и отслойке ПЭС (линиями обозначены места проведения линейных сканов); д, е) результаты ОКТ. На линейных сканах в проекции фовеа и парафовеа иррегулярная отслойка ПЭС с подлежащей гиперрефлективной структурой (двойной линией на снимке обозначен уровень слоя EnFace-сканирования в ангиорежиме)
Различают 2 основных типа неоваскуляризации: скрытую, располагающуюся под пигментным эпителием сетчатки (ПЭС, I тип), и классическую, располагающуюся на уровне и над ПЭС (II тип) [5].
В диагностике неоваскулярной стадии ВМД кроме рутинных методов обследований применяют оптическую когерентную томографию (ОКТ), оптическую когерентную томографию в ангиорежиме (ОКТА), флуоресцентную ангиографию (ФАГ) и ангиографию с индоцианином зелёным. Два последних метода являются инвазивными.
Индоцианин зеленый – это водорастворимый трикарбоцианиновый краситель с молекулярным весом 774,96 Да. Спектр его возбуждения и излучения находится в инфракрасном диапазоне (780-810 нм). Свет в инфракрасном диапазоне обладает лучшей пропускной способностью через зоны геморрагии?, участки пигментации и экссудации, а также лучше проникает сквозь сетчатку в хориоидею. Благодаря этим особенностям ангиография с индоцианином зеленым в сравнении с ФАГ имеет преимущества при анализе структуры сосудов хориоидеи и позволяет выявлять в том числе скрытую форму хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) [3].
Недостатками инвазивных методов исследования являются возможность серьёзных побочных эффектов и невозможность четкой визуализации сосудистых сетей хориоидеи ХНВ. Последнее более справедливо для ФАГ.
В основе ОКТА лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра излучения (split-spectrum amplitude decorrelation angiography — SSADA) [6], позволяющий неинвазивно определять движение клеток крови в сосудах глаза и тем самым получать четкую трехмерную визуализацию сосудов глазного дна с возможностью разделения по слоям сетчатки. ОКТА не имеет возрастных или каких-либо других ограничений, является безопасной. Вышеперечисленные достоинства ОКТА позволяют предположить широкое распространение данного метода диагностики в будущем. Но, как и любой метод диагностики, ОКТА имеет некоторые ограничения. Связаны они с алгоритмом SSADA, лежащим в основе данного метода. Существуют пределы скорости кровотока, которые могут быть распознаны данным алгоритмом [6, 7]. Поэтому сосуды с очень низкой или очень высокой скоростью кровотока не определяются на ОКТА. Эти особенности обусловливают необходимость изучения границ чувствительности данного метода.
Материал и методы.
ОКТ и ОКТА проведена нами у 5 пациентов (5 глаз) на томографе RTVue XR Avanti (Optovue, США) в режимах CrossLine с трекингом, Retina map, 3D Widefield MCT, Angio Retina с применением алгоритма SSADA. Размеры зон сканирования при проведении ОКТА составляли 3Ч3 и 6Ч6 мм. У всех пациентов сканирование проводили в макулярной зоне с центральной фиксацией взгляда пациента.
При анализе сканов ОКТА для визуализации ХНВ в оптимальном качестве менялись стандартные толщина слоя сканирования и его положение по вертикали. Анализировали наличие, локализацию, степень визуализации и форму сетей сосудов ХНВ.
Ангиография с индоцианином зелёным выполнена у тех же 5 пациентов (5 глаз) на приборе Kowa VX-10i (Kowa Medical, Япония). Исследование проводили по стандартной методике с использованием 5 мл раствора индоцианина зеленого. Последнюю использовали в качестве контрольного метода и основного критерия диагностики ХНВ.
Результаты и Обсуждение.
У 3 пациентов было достоверно выявлено наличие неоваскулярной сосудистой сети по данным ОКТА, ангиографии с индоцианином зелёным и ОКТ. По данным трёх вышеназванных методов исследований локализация неоваскулярной сосудистой сети была идентична (рис. 1).
У 1 пациента ХНВ была выявлена по результатам ОКТА, но не определялась при ангиографии с индоцианином зелёным (рис. 2).
У 1 пациента ХНВ была выявлена при ангиографии с индоцианином зелёным, но не определялась при ОКТА (рис. 3).
Анализ чувствительности ОКТА показал, что ХНВ, выявленная по её результатам, соответствовала ХНВ, выявленной в ходе ангиографии с индоцианином зелёным в 60% (3 случая из 5). Эти данные коррелируют с данными зарубежных источников литературы [4].
В 2 глазах, по нашему мнению, визуализация ХНВ на ОКТА была достаточной и позволила выявить локализацию и форму ХНВ, а также позволила определить питающий её сосуд. В 2 других глазах ОКТА визуализация ХНВ была недостаточной, что отразилось в невозможности определить форму сосудистых сетей и питающий сосуд.
По данным ОКТА классическая ХНВ была определена у 2 больных, скрытая – также у 2.
Шаимов Т.Б. с соавт. делят хориоидальную неоваскуляризацию на 2 вида: древовидную и петлевидную [4]. В нашем исследовании петлевидную форму ХНВ мы диагностировали в 2 случаях, древовидную – в 1.
Выводы.
Недостаточная чувствительность ОКТА не позволяет использовать её в качестве самостоятельного метода диагностики. Однако возможность качественной визуализации неоваскулярных сосудистых сетей и неинвазивность данной методики позволяют применять её для оценки типа, локализации и динамики ХНВ в процессе анти-VEGF-терапии. При этом ангиография с индоцианином зелёным остаётся «золотым стандартом» для диагностики хориоидальной неоваскуляризации.
