Рис.1. Схема операции со сшиванием прямых мышц в центре с перекрытием.
Рис.2. Схема операции с фиксацией прямых мышц кисетным швом.
- простая энуклеация;
- простая эвисцерация;
- энуклеация с формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата;
- эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата (чаще всего данная операция выполняется в следующем варианте - эвисцерация с резекцией заднего полюса и неврэктомией с формированием опорно-двигательной культи);
Модифицированные методики:
- энуклеация с имплантацией части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы;
- энуклеация с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи;
- эвисцерация задним доступом без кератэктомии с резекцией заднего полюса глаза с формированием опорно-двигательной культи. .
Оперативные вмешательства выполняют под наркозом лицам до 17 лет.
Пациентов старше 17 лет оперируют под местной анестезией S. Lidocaini 5,0 – 10,0 мл с НЛА (нейролептаналгезией).
1 Энуклеация
Техника энуклеации с пластикой культи орбитальным имплантатом:
Рис.3. Схема операции с фиксацией прямых мышц попарно друг с другом с диастазом.
Рис.4. Схема подшивания прямых мышц при фиксации их к субконъюнктивальным тканям.
При выборе размера орбитального имплантата следует ориентироваться на размер орбиты (по КТ), размер удаленного глаза и размер здорового глаза (по ПЗО при ультразвуковом исследовании).
Хирурги могут использовать любой орбитальный имплантат, имеющий регистрационное удостоверение, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ. Однако, многочисленные исследования по данной проблеме свидетельствуют, что оптимальными являются синтетические материалы пористой структуры, которые обеспечивают врастание фиброваскулярных тканей пациента в толщу имплантата.
Для формирования объемной опорно-двигательной культи в настоящее время используют два современных вида орбитальных имплантатов: Карботекстим (углерод) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/06532 от 30.12.2009г.) и политетрафторэтилен (ПТФЭ) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04561 от 25.03.2009г.). Разработанный в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца совместно с НИИ «Графит» (г.Москва) Карботекстим (углеродный композит) имеет форму дисков различного диаметра (от 12 до 22 мм) с толщиной 3,0 мм. ПТФЭ разработан в фирмой «Экофлон» (г.Санкт-Петербург), имеет вид сферичных имплантатов диаметром 16,18, 19, 20, 22 мм. Карботекстим имеет волокнистую структуру, легко режется, моделируется, стерилизуется в автоклаве или сухожаровом шкафу. ПТФЭ обладает хорошей биосовместимостью, интеграцией с окружающими тканями, легко моделируется, имеет низкий риск миграции, обнажения и отторжения.
Дозировать величину и форму имплантата можно непосредственно во время операции, выбирая необходимое количество дисков нужного размера имплантата из углеродного войлока Карботекстима. При необходимости можно выкроить имплантат любой формы, т.к. материал легко режется ножницами. Сферический имплантат из ПТФЭ выбирают нужного диаметра, при необходимости скальпелем можно подточить края имплантата.
Прямые глазные мышцы можно ушивать перед имплантатом различным образом:
1) в центре с перекрытием;
2) кисетным швом;
3) попарно друг с другом с диастазом 5-10мм;
4) матрасными (П- образными швами) к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6- 12мм .
Способ 1. Сшивание мышц в центре с перекрытием 5-8мм. Горизонтальные и вертикальные мышцы подтягивают таким образом, чтобы укрыть переднюю поверхность имплантата. Перекрытие горизонтальных и вертикальных мышц достигает 5-8мм. Прошивают мышцы в четырех местах, захватывая в шов все четыре мышцы. Таким образом, на передней поверхности имплантата в центре образовывается дополнительное тканевое покрытие. Целесообразно использовать резорбируемые швы и избегать перекручивания мышц. Схема операции со сшиванием глазных мышц друг с другом в центре с перекрытием представлена на рис.1.
Способ 2. Кисетный шов на мышцы. Лигатурой от одной из экстраокулярных мышц поочередно прошивают остальные прямые мышцы, подтягивают их до соприкосновения на передней поверхности в центре имплантата (Рис.2.). Оставшиеся швы от мышц просто отсекают. При наложении кисетного шва необходимо избегать перекручивания мышц и не использовать грубые толстые швы,(оптимально 7/0- 4/0).
Способ 3. Сшивание мышц попарно друг с другом с диастазом. Лигатуры от горизонтальных и вертикальных мышц прошивают попарно и завязывают, но не до соприкосновения мышц в центре. Между мышцами оставляют диастаз в пределах от 5 до 10 мм (Рис.3). Используют резорбируемые швы.
Способ 4. Подшивание мышц матрасными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом. Предварительно пинцетом захватывали субконъюнктивальные ткани в месте предполагаемой проекции расположения глазной мышцы. Затем лигатурой от каждой мышцы прошивали субконъюнктивальные ткани под пинцетом и фиксировали их матрасными швами (резорбируемый шов 7/0 - 4/0). В результате подшивания мышц таким образом они располагались по бокам имплантата с диастазом между ними в пределах 6-12 мм. Схема операции с подшиванием глазных мышц матрасными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом представлена на рис.4.
При рубцовой деформации и дефиците мягких тканей поверх имплантата укладывают дополнительное покрытие из полиэфирного полотна, к которому подшивают глазные мышцы с диастазом 10-12 мм (аналогично их расположению на склере). За счет эластичных свойств покрытия и сокращения экстраокулярных мышц покрытие равномерно распределяется на передней поверхности имплантата. В дальнейшем после прорастания покрытия фиброваскулярными тканями пациента даст дополнительный слой рубцовой ткани, что обеспечит более надежное укрытие орбитального имплантата. Схема операции с использование покрытия представлена на рис.5.
Затем накладывают послойные непрерывные резорбируемые швы на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву. Для стабилизации нижнего свода (при его слабости и пролапсе) накладывают П-образный шов, подшивая его к нижнему краю имплантата или к нижней прямой мышце (предпочтителен, т.к. подобное направление нижнего слоя является более естевственым). В случае необходимости стабилизации свода после полного ушивания раны возможно наложение швов с выведением на кожу (вкол в месте предполагаемого свода на конъюнктиве, выход на кожу) (рис.6.).
Полость протезируют подходящим по форме протезом. При наличии отека мягких тканей веки сшивают П-образным швом. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика в мягкие ткани орбиты и наложением тугой бинтовой повязки на 4-5 дней.
Техника простой энуклеации:
Техника аналогична вышеописанной, за исключением этапа орбитальной имплантации и использования покрытия.
После невротомии и гемостаза в случаях эндофтальмита прямые мышцы после отсечения отпускают или подшивают к субконъюнктивальным тканям матрасными швами с диастазом 8-10мм, затем ушивают конъюнктиву непрерывным или узловыми резорбируемыми швами. При панофтальмите глазные мышцы просто отсекают, не подшивая, конъюнктивальную рану не ушивают или ограничиваются 1-2 узловыми швами. Во время операции полость орбиты промывали растворами антисептиков, при панофтальмите засыпали в полость орбиты антибиотик широкого спектра действия. В полость вставляют глазной протез и накладывают бинтовую повязку на 2-3 дня.
2 Эвисцерация.
Техника эвисцерации с пластикой культи орбитальным имплантатом: Санацию конъюнктивальной полости производят струйным промыванием раствора антисептика и инстилляцией антибиотика широкого спектра действия. Веки мобилизуют блефаростатом. Разрез конъюнктивы выполняют ладьевидной формы, оставляя на глазном яблоке небольшие участки конъюнктивы на 3 и 9 часах, и отсепаровывают ее. При наличии рубцов их разделяют тупым путем в межмышечных пространствах и субконъюнктивально. Разрез склеры производят в 1-2 мм от лимба, тупым путем удаляют внутренние оболочки, по возможности, единым конгломератом. Полость склеры промывают растворами перекиси водорода, хлоргексидина. Резецируют задний полюс склеры диаметром 5-7 мм и производят невротомию в 2-3 мм от заднего полюса склеры. Гемостаз осуществляют тампонами с перекисью водорода. Опытный хирург может накладывать гемостатический зажим на зрительный нерв и крупные сосуды. Производят коагуляцию эмиссариев (например, методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron или электрохирургическим прибором МТУСИ). При наличии локальных проникающих рубцов склеры их резецируют скальпелем или методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron или электрохирургическим прибором МТУСИ.
Рис.5. Схема операции с использованием дополнительного покрытия из полиэфирного полотна.
Рис.6. Схема наложения матрасных швов для стабилизации нижнего конъюнктивального свода.
В полость склеры погружают орбитальный имплантат и перед ним ушивают П-образными швами лоскуты склеры (горизонтальные и вертикальные) попарно. Накладывают послойно непрерывные резорбируемые швы на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву. При ослабленной тонкой и воспаленной конъюнктиве, ее ушивают отдельными узловыми швами. При пролабировании конъюнктивы нижнего свода, для его стабилизации выполняют П-образные швы в месте предполагаемого свода, которые оптимально подшивать к нижнему краю имплантата или к нижней прямой мышце. Когда невозможности выполнить данную манипуляцию после ушивания всех слоев раны данные швы выводят на кожу в проекции нижнего свода. Полость протезируют. В случаях необходимости (наличие выраженного отека мягких тканей) сшивают веки П-образным швом. Операцию завершают инъекцией антибиотика с мягкие ткани орбиты и накладывают тугую бинтовую повязку на 4-5 дней.
Техника простой эвисцерации.
Техника простой эвисцерации аналогична вышеописанной, за исключением этапа резекции заднего полюса, коагуляции эмиссариев и орбитальной имплантации.
Особенности эвисцерации после перенесенной ранее операции по формированию сводов аутослизистой.
Поскольку при наличии глазного яблока расщепленные лоскуты слизистой фиксируют эписклерально и в последующем они интимно срастаются со склерой, отсепаровать их при удалении глазного яблока не представляется возможным. Попытка отсепаровки пересаженной ранее слизистой также невозможна из-за ее разрывов. С учётом данных обстоятельства, для сохранения сформированных ранее конъюнктивальных сводов, рекомендуется выполнение не энуклеации, а эвисцерации.
Техника операции: производят разрез одновременно слизистой и склеры, иссекая при этом веретенообразный лоскут, содержащий роговицу. Выполняют эвисцерацию глазного яблока. Затем иссекают задний полюс склеры с частью зрительного нерва. В сформированную склеральную полость помещают мягкий имплантат из углеродного войлока. Над имплантатом тщательно ушивают рану склеры, края которой укладывают "внахлест". Для выполнения данного этапа расслаивают склеральные лоскуты и ушивают их при соприкосновении двух раневых поверхностей матрасными швами. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика и наложением тугой бинтовой повязки на 3-4 дня.
После удаления глазного яблока в таких нетипичных случаях не следует торопиться с протезированием. После полного заживления операционной раны начинают нефорсированное ступенчатое протезирование.
3 Модифицированные методики.
Техника энуклеациии с имплантацией части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы.
Рис.7. Схема операции при помещении части имплантата за задний листок теноновой капсулы.
Рис.8. Схема операции энуклеации с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры на ½ ее толщины с прикрепленными к ней экстраокулярными мышцами.
На ушитый задний листок теноновой капсулы в глубину мышечной воронки укладывают остальную часть имплантата из сферы ПТФЭ или углеродного войлока в виде отдельных дисков до достижения ¾ объема здорового глаза (рис.7.). У пациентов с буфтальмом используют имплантат в виде дисков большего диаметра, чем при обычной энуклеации или сферу ПТФЭ большего диаметра (20-22мм). При эвисцерации лоскуты склеры ушивают попарно перед имплантатом. В случае энуклеации прямые мышцы подшивают к субконъюнктиве с диастазом 10мм. В случаях выраженного истончения конъюнктивы прямые мышцы сшивают над имплантатом друг с другом.
Передний листок теноновой капсулы и конъюнктиву ушивают непрерывным резорбируемым швом. выполнялют инъекцию антибиотика. С целью адаптации вновь сформированной полости и век, протез помещают в полость во время операции, веки соединяют временным швом и оставляют тугую бинтовую повязку на срок до 4-5 суток.
В отличие от удаления субатрофичных глаз и глаз нормального размера, где достаточно использовать имплантата среднего объема, при буфтальме необходимо использовать до 6-7 дисков углеродного войлока или имплантат из ПТФЭ 20-22мм.
При сшивании мышц над имплантатом в данной группе больных не стоит опасаться их перерастяжения, так как при увеличении глазного яблока мышцы уже были растянуты, а при формировании культи имплантат дозируют до достижения ¾ объема здорового глаза. Таким образом, степень натяжения мышц после операции уменьшается и они занимают более физиологичное положение.
Модифицированная техника формирования культи значительно повышает эффективность лечения и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией орбитальной клетчатки при буфтальме. Дополнительная имплантация в ретробульбарную зону компенсирует дефицит мягких тканей, обусловленный атрофией ретробульбарной клетчатки.
Техника энуклеации с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи.
При субатрофии глазного яблока II-III степени, с наличием деформированной и рубцовоизмененной склеры, когда выполнение эвисцерации затруднено, нами был предложен новый метод удаления глазного яблока с созданием дополнительного слоя тканей -поверхностных лоскутов склеры - перед имплантатом (Патент РФ на изобретение №2261071 от 05.04.04). При этом сохраняются прямые и косые мышцы в их анатомической проекции.
Производят разрез конъюнктивы паралимбально ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4 – 5 мм. Коньюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают тупым путем по всей окружности до экватора. Двумя пинцетами захватывают склеру у лимба и выполняют несквозные насечки склеры в 4-5 мм от сухожилия прямых мышц. Затем при использовании увеличения микроскопа или налобной бинокулярной лупы отсепаровывают лоскуты склеры на ½ ее толщины. Лоскуты склеры выкраивают практически до заднего полюса глазного яблока, произвольной форм ( чаще прямоугольной или трапецевидной) основанием к лимбу (рис.8).
Форма лоскутов при наличии рубцов и деформаций склеры после травмы зависит от технических возможностей ,но они обязательнодолжны включать проекцию сухожилий прямых мышы (рис.8). В верхне -внутреннем квадранте при отсепаровке лоскута склеры с сухожилием верхней прямой мышцы выделение осуществляют вместе с верхней косой мышцей, а в нижне-наружном квадранте – вместе с нижней косой мышцей. Далее глазное яблоко мобилизуют от окружающих рубцов. Производят невротомию, гемостаз. Следует отметить, что глазное яблоко удаляется без нарушения его целостности, за исключением истонченной склеры в местах выкраивания расщепленных лоскутов склеры.
Следующим этапом мышечную воронку раскрывают векоподъемниками. В вершину мышечного конуса помещают орбитальный имплантат. Затем мягкие ткани ушивают послойно. Расщепленные лоскуты склеры с прикрепленными к ним экстраокулярными мышцами ушивают попарно узловыми швами перед имплантатом, затем тенонову капсулу - кисетным швом или непрерывным резорбируемым швом в горизонтальном направлении. Накладывают непрерывный шов на субконьюнктивальные ткани и на коньюнктиву. Полость протезируют стандартным глазным протезом. Накладывают давящую монокулярную повязку на 3-5 дней.
Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым расщепленными лоскутами склеры с фиксированными к ней сухожилиями экстраокулярных мышц. Энуклеация, выполненная предложенным способом, имеет все положительные свойства энуклеации, т.е. удаление глазного яблока без нарушения его целостности, что позволяет провести тщательное гистологическое исследование удаленного глаза и исключает опасность оставления в склеральной культе элементов пигментной ткани, которые в свою очередь могут служить источником симпатического воспаления. Поскольку наружные слои склеры не содержат клеток пигментного эпителия и удаляется глазное яблоко целиком, но с истонченной склерой, то использование данной методики возможно при удалении глаз с увеитом и наличием сенсибилизации к тканям глаза.
Кроме того, операция, выполненная предложенным способом, имеет технические преимущества характерные для эвисцерации, т.е. частично сохраняется склеральная капсула глаза и экстраокулярные мышцы остаются интактными, не поврежденными швами, фиксированными в месте прикрепления к склере. Использование описанного способа позволяет выкроить послойные лоскуты склеры с фиксированными как прямыми, так и косыми глазными мышцами на глазах с субатрофией, деформацией и рубцами склеры, т.е. в тех случаях, когда выполнение эвисцерации технически затруднено.
Выполнение данной методики достаточно трудоемко, особенно затруднено при гипотонии и рубцовой деформации склеры, но при показаниях (дефицит мягких тканей орбиты) она может служить методом выбора.
Эвисцерация задним доступом без кератэктомии с резекцией заднего полюса глаза с формированием опорно-двигательной культи.
Осуществляют разрез конъюнктивы в зоне проекции наружной прямой мышцы. Отсекают наружную прямую мышцу. Выполняют неврэктомию. Глазное яблоко разворачивают задним полюсом кверху и производят его циркулярное иссечение. Имплантируют вкладыш-трансплантат, фиксируют его. Возвращают глазное яблоко в исходное положение. Подшивают мышцу и накладывают швы на конъюнктиву. Для последующей косметической коррекции используют окрашенную контактную линзу или тонкостенный протез.
Разрез конъюнктивы и теноновой оболочки осуществляют в 4 мм от лимба вдоль наружной прямой мышцы посередине ее проекции, длиной 6-8 мм. Затем края полученного разреза разводят, наружную прямую мышцу выделяют и прошивают у сухожилия двумя швами держалками, затем мышцу отсекают. Тщательно отделяют от склеры прилегающие ткани до зрительного нерва. На зрительный нерв накладывают зажим и нерв пересекается. Глазное яблоко ротируют в сторону носа и выворачивают задним полюсом кверху, производят циркулярный разрез склеры в 5 мм от зрительного нерва, за центр принимая нерв. Сосудистую оболочку, стекловидное тело, радужку и хрусталик удаляют в комплексе через сформированный в заднем полюсе глаза доступ, после чего марлевым тампоном удаляют остатки тканей с внутренней стороны склеры, производят гемостаз коагулятором и склеральный бокал обрабатывают растворами антисептиков (не содержащих спирт), затем в полость глаза имплантируют вкладыш-трансплантат, которому предварительно придается округло-выпуклая форма, повторяющая контуры переднего сегмента глаза. Вкладыш фиксируют к склере, после чего глаз возвращают в исходное положение.
Наружную прямую мышцу подшивают к склере. Линейный разрез конъюнктивы ушивают резорбируемым швом. На оперированный глаз накладывают давящую повязку на 2-3 дня. Для восстановления косметического вида на глаз надевают окрашенная мягкая контактная линза с закрашенным зрачком после купирования отека или подбирают тонкостенный протез.
Следует учитывать, что во многих случаях сохраняется чувствительность роговицы, что может вызывать дискомфорт. А также обращать внимание на полное удаление всех элементов пигментного эпителия из склеральной капсулы.
Таким образом, выбор оптимальной методики удаления глаза с использованием адекватных параметров имплантата и фиксацией экстраокулярных мышц создают условия для достижения функциональной и косметической реабилитации пациентов с анофтальмом.
