Синдром «красного глаза», ассоциированный с моноинфекцией Ureaplasma urealyticum (два клинических случая)

     Уреаплазма относится к семейству Mycoplasmataceae, классу Mollicutes, отряду Mycoplasmatales. Уреаплазма была впервые обнаружена в 1954 г. Shepard M. с соавт. в качестве возбудителя негонококковых уретритов у мужчин [3, 6]. Первое название этой бактерии – Т-микоплазма (по первой букве английского слова tiny (англ.: малый), по-скольку она формирует небольшие колонии (диаметром 7-15 мкм). Уреаплазма является частью «нормальной» (условно-патогенной) микрофлоры урогенитального (в количестве до 104 КОЕ) и дыхательного трактов. Проникновение данного микроорганизма в подслизистый слой (субмукозный) с гематогенным его распространением обычно является следствием депрессии иммунной системы организма-хозяина или носит ятрогенный характер [3-5]. Роль уреаплазменной инфекции в развитии воспаления слизистой оболочки глаза убедительно показала Ковалевская М.А., описав клиническую картину хронического воспаления переднего отрезка глаз, ассоциированного с микс-инфекцией. Согласно ее данным, Ureaplasma urealyticum выступала в качестве этиологического агента конъюнктивита, наряду с хламидиями, микоплазмами, гонококками, трихомонадами и прочими микроорганизмами [2].

    Работами Бойко Э.В. с соавт. показана возможная роль уреаплазмы в развитии хронического вялотекущего конъюнктивита (однако не более 6% случаев), ассоциированного с синдромом «сухого глаза» с длительностью существования жалоб от 3 до 5 лет, тогда как основным агентом хронического воспаления все-таки явилась хламидия [1].

    Описания вариантов клинической картины острого воспалительного процесса глазной поверхности, проявляющихся синдромом «красного глаза» и связанного с уреаплазмой (как изолированной моноинфекции), в доступной литературе мы не встретили, что и послужило основанием для данной публи-кации.

    Цель

    Изучить особенности течения уреаплазменной моноинфекции при синдроме «красного глаза», предложить алгоритм диагностики и терапии при этом заболевании.

    Материал и методы

    Клинический случай № 1.

    Пациент Н., 38 лет, обратился в отделение неотложной помощи ГКБ им. С.П. Боткина, филиал № 1, с жалобами на покраснение «наружной половины» левого глаза, умеренно выраженное чувство инородного тела и дискомфорт в левом глазу в феврале 2013 г .

    Анамнез заболевания: наблюдался у офтальмолога по месту жительства с диагнозом «рецидивирующий герпетический эписклерит» левого глаза (три рецидива за 3 мес.). При каждом обострении воспалительного процесса получал местно и системно противовирусную, противовоспалительную и антибактериальную терапию с временным эффектом. Anamnesis vitae: в сентябре 2012 г. (4 мес. назад) находился в Крыму на отдыхе с гиперинсоляцией («часами загорал на солнце»).

    Через 1 мес. после отдыха перенес двустороннюю пневмонию неясного генеза тяжелого течения, развитие которой связывает с пребыванием на море. Герпетический анамнез спокойный. Status oculorum: ОД – спокоен, OS – слегка раздражен, отмечаются легкая светобоязнь и блефароспазм. Vis OU – 1,0 без коррекции. Биомикроскопия: OD – веки, структуры переднего сегмента и глубокие среды без патологических изменений. OS – веки без изменений, отделяемое из конъюнктивальной полости отсутствует, гипе-ремия темпоральных сосудов конъюнктивы, эписклеры и склеры. В зоне гиперемии бульбарной конъюнктивы, примерно на середине расстояния от лимба до наружного угла глаза, определялись сливные, чуть выступающие на уровнем конъюнктивы полупрозрачные везикулы со световыми рефлексами, диаметром примерно 2-3 мм (рис. 1). Назальный участок конъюнктивы и подлежащей склеры был интактен. При ревизии состояния верхнего века, на резко гиперемированной тарзальной конъюнктиве (кон-кретно в зоне проекции на нее везикулярных образований) у маргинального края определялась цилиндрическая папула с ярким световым рефлексом поверхности, плотная, размерами 2,0х3,0 мм, не спаянная с хрящом века (рис. 2). Роговица прозрачная, глубжележащие среды без признаков интраокулярного воспаления.

    Лабораторная диагностика: при проведении скрининг-исследования биологических жидкостей (кровь, слюна, слеза, моча) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) не выявлена ДНК ни одного из шести типов герпес-вирусов (ВПГ 1, 2 типов, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ГВЧ 6 типа), а также хламидий и микоплазм. Однако обнаружен генетический материал возбудителя инфекции мочеполовой системы – Ureaplasma urealyticum. Культуральное исследование микрофлоры конъюнктивы обоих глаз не выявило роста микрофлоры и наличия грибков, экспресс-посев отделяемого уретры пациента показал наличие условно-патогенных микроорганизмов Pseudomonas spp. и Enterococcus spp.

     После выявления этиологии воспалительного процесса и консультации дерматовенеролога пациенту была проведена специфическая системная терапия антибактериальными препаратами тетрациклинового ряда (доксициклин по 100 мг 2 раза в день, 20 дней). Местная терапия включала инстилляции антисептика («Окомистин», 5-6 раз в день) и нестероидных противовоспалительных средств («Индоколлир», 3 раза в день) в течение 14 дней. После проведенного лечения отмечалось полное купирование жалоб и признаков воспаления как бульбарной, так и конъюнктивы век. Патологический очаг тарзальной конъюнктивы верхнего века (папула) уменьшился в размерах и еле визуализировался (рис. 3). Контрольные анализы после лечения (ПЦР) не выявили ДНК уреаплазмы в соскобах с конъюнктивы. В течение двух лет у пациента наблюдается стойкая клиническая ремиссия.

    Клинический случай № 2.

    Пациентка Т., 40 лет, в конце сентября 2014 г. рано утром внезапно почувствовала острую боль в правом глазу, возникли также сильнейшие светобоязнь, слезотечение и выраженное чувство инородного тела, обратилась в офтальмологический кабинет Герпетического центра. За 10 дней до этого перенесла аналогичный, с ее слов, «эпизод эрозии», по поводу которого обращалась в отделение неотложной помощи ГКБ им Боткина, филиал № 1, выставлен диагноз «герпетический кератит». Назначенное лечение (глазной гель «Зирган», интерфероногены, мидриатики, репаранты) оказало временный положительный эффект, но, как это видно из анамнеза, нестабильный.

    Анамнез жизни: с детского возраста миопия средней степени OU, использует только очковую коррекцию. 16 лет назад – беременность с осложненным течением и угрозой выкидыша, во время беременности выявлен генитальный уреаплазмоз (в том числе и у мужа), по поводу которого оба получали этиотропную терапию. 10 лет назад – эпизод рецидивирующей эрозии роговицы (не помнит, какого глаза) после травмы кисточкой от туши, посттравматический период протекал длительно, на инфекции в тот момент не обследовалась. В августе 2014 г. отдыхала в зоне активной инсоляции (Греция), примерно в эти же сроки лечащий пациентку гинеколог прекратил длительную заместительную терапию эстрогенами из-за развившейся гепатомегалии. За несколько дней до появления жалоб со стороны глаз перенесла ОРВИ и стресс. Проведенная орто-пантография (сентябрь 2014 г.) выявила воспалительную кисту у корня правого (!) седьмого зуба верхней челюсти. Status oculorum: OD выраженный блефароспазм, обильное слезотечение. Vis OD 0,05 со sph – 5,0 дптр = 0,1. В нижне-наружном квадранте роговицы по меридианам от 6-ти до 9-ти часов определялся дефект эпителия овальной формы с «хвостиком» (рис. 4). Отмечалась гиперемия сосудов бульбарной и тарзальной конъюнктивы, выводные отверстия протоков мейбомиевых желез частично закупорены плотным желтым содержимым. Глубжележащие среды без признаков интраокулярного воспаления.

    Лабораторная диагностика конъюнктивального соскоба выявила наличие генетического материала уреаплазмы только из OD. ДНК прочих возможных агентов воспаления (хламидий, микоплазм, ВПГ 1 и 2, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ГВЧ 6) не выявлена в обоих глазах. Посев с конъюнктивы не дал роста микрофлоры. Назначена этиотропная терапия препаратом «Юнидокс» по 100 мг 2 раза в день в течение 20-ти дней перорально. Местно – Тропикамид 1% 3 раза в день, «Офтаквикс» 4 раза в день, Баларпан 5-6 раз в день, на ночь – «Корнерегель» и «Солкосерилгель» (чередуя). По мере купирования жалоб и восстановления целостности эпителия произведена смена терапии с преобладанием репарантов и слезозаместителей («Хилопарин-комод» и «Хилозар-комод», чередуя в течение дня, репаранты-гели на ночь, сроком до 1,5 мес.). В течение этого периода, несмотря на лабораторное излечение (уже через 3 недели в контрольных анализах ДНК уреаплазмы отсутствовала, а исследование материала культуральным методом также не выявило роста уреаплазмы) наблюдалась серия приступов рецидивирующей эрозии роговицы (РЭР) со слабой интенсивностью и меньшей площадью дефекта эпителия с персистирующей эпителиопатией пораженной зоны (рис. 5). Рекомендовано длительное постоянное использование слезозаместительной терапии, на фоне которой лишь через 5-6 мес. достигнута достаточно стабильная ремиссия.

    Результаты и обсуждение

     В свете приведенных клинических случаев может открыться новый взгляд на роль уреаплазменной инфекции в развитии воспаления конъюнктивы и роговицы. Условно-патогенный микроорганизм урогенитального тракта нельзя отнести к представителям нормальной микрофлоры конъюнктивы. Активации уреаплазмы в конъюнктивальной полости (возможно, при условии ее предшествующего «носительства») может способствовать инсоляция, как это можно заключить из анамнеза двух наших пациентов. Более тяжелое течение воспаления во втором случае можно связать с дефицитом эстрогенов (и, как его следствие, бурным развитием синдрома «сухого глаза»), прочими триггерами, хронической фокальной инфекцией (киста верхней челюсти) и, безусловно, урогенитальным уреаплазмозом. Оба клинических случая заставляют задуматься об этом микробе как о самостоятельном патогене, способном вызывать при определенных условиях манифестные формы воспаления, выходящие за рамки термина «конъюнктивит». Диагностический поиск в этих случаях шел по пути скрининга на большинство агентов воспаления эпителиев глазной поверхности, и выявление уреаплазмы было при этом достаточно неожиданным. Метод ПЦР позволил выявить ДНК этого микроба в конъюнктиве пораженного глаза (соскоб). Ипсилатеральный глаз служил в качестве отрицательного контроля, контролем достоверности исследования служили также отрицательные результаты анализов после этиотропной терапии, в том числе и выполненный в одном из случаев культуральный посев, не показавший роста уреаплазмы. В практике дерматовенерологов и гинекологов принято определять количество уреаплазмы в КОЕ культуральным методом, а также ее чувствительность к химиотерапевтическим средствам для решения вопроса о назначении адекватной системной терапии. Лечение в этих случаях может включать антибиотики тетрациклинового ряда, например, доксициклин («Юнидокс Солютаб») или макролиды – азитромицин («Сумамед»), джозамицин («Вильпрафен») в стандартных дозировках per os, длительность и количество курсов антибиотиков сообразуется с наличием жалоб и контроля ПЦР. Азитромицин для местного применения («Азидроп»), ставший доступным недавно в качестве первого местного антибиотика-макролида, может оказаться перспективным препаратом первого выбора направленной терапии воспаления структур глазной поверхности при условии точно установленной уреаплазменной этиологии.

    Заключение

    Уреаплазма может выступать в качестве патогена, способного вызывать разные клинические варианты воспаления глазной поверхности.

    Метод ПЦР является современной методикой, позволяющей выявлять эту бактерию в материале соскоба с конъюнктивы и контролировать эффект терапии. Терапия в этих случаях должна включать этиотропные препараты как местной, как и системной направленности.

    

    Поступила 02.02.2016.

    

    Сведения об авторах:

    Чернакова Галина Мэлсовна, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; зав. офтальмологическим отделением ООО «Герпетический центр»;

    Клещева Елена Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; врач-офтальмолог ООО «Герпетический центр»;

    Семенова Татьяна Борисовна, докт. мед. наук, профессор, академик Российской академии медико-технических наук, гл. врач ООО «Герпетический центр»;