Анализ заболеваемости глаз у пациентов с туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией

     В настоящее время сохраняются две эпидемии, которые взаимосвязаны друг с другом – туберкулёз и ВИЧ-инфекция. В нашей стране в настоящее время зарегистрировано общее количество ВИЧ-позитивных граждан более миллиона человек. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Туберкулёз является одним из наиболее распространённых сопутствующих заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией. Частота заболеваемости туберкулёзом достигает 78% от общего числа всех случаев лёгочной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных [1].

    По данным ВОЗ, количество больных глаукомой в мире варьирует от 60 до 100 млн. В России число таких больных приближается к 1 млн. Но эти цифры не отражают реальных масштабов заболевания. Некоторые пациенты не подозревают о своей болезни в силу бессимптомного течения глаукомы в начальных стадиях, а также в связи с недостаточностью медицинской осведомлённости населения. Этот факт особенно проявляется на примере больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией [2, 4].

    Цель – выявление частоты и тяжести заболеваний глаз у больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза.

    Материал и методы. За период 2014-2015 гг. в ГПТД было обследовано 1815 больных туберкулёзом лёгких, из них 166 больных с ВИЧ-инфекцией (9,1%). Среди ВИЧ-инфицированных больных преобладали мужчины (68%). Средний возраст пациентов этой группы колебался от 30 до 40 лет. Использовались стандартные офтальмологические методы исследования и проводилась ОКТ (OCTOBUS). Кроме того, выполнялись специальные методы диагностики туберкулёзных поражений органа зрения (туберкулиновые пробы, тест-терапия, иммунологические и биохимические исследования и т.п.) [5].

    При офтальмологическом стандартном обследовании 1815 пациентов патология органа зрения выявлена у 1327 человек, что составило 73%.

    Результаты. У больных лёгочным туберкулёзом глаукома была выявлена у 59 человек (4,5%). При этом в большинстве случаев она была первичной, вторичный генез глаукомы был отмечен у 9 больных. У этих же больных был зарегистрирован сахарный диабет и различная патология в переднем отделе глаз.

    Катаракта диагностирована у 101 человека (7,6%). Из них в 20% случаев развитие помутнений хрусталика можно связать с тяжело протекающим диабетом на фоне туберкулёза.

    Аномалия рефракции определялись у 279 больных (21%). В результате специальных методов диагностики и анализа полученных результатов у 53 пациентов (3,9%) был установлен туберкулёз глаз в активной фазе воспаления. У 30 больных (2,2%) туберкулёз глаз отмечался в фазе рубцевания (неактивный воспалительный процесс).

    Более подробно было проведено офтальмологическое и специальное обследование у 166 ВИЧ-инфицированных больных. Патология органа зрения была выявлена у 91 больного, что составило 54,8%. Стоит отметить, что ни один больной этой группы жалоб со стороны органа зрения не предъявлял. Все изменения со стороны глаз были выявлены при «активном» офтальмологическом осмотре, регламентированным Приказом № 109 Минздравсоцразвития РФ от 2003 г.

    У 6 больных (6,7%) была зарегистрирована первичная глаукома в различных стадиях, установленная в других учреждениях. У 5 больных выявлена катаракта (5,6%) осложнённого характера и связанная с патологией переднего отдела глаза. Кроме того, у 26 (15,6%) больных отмечался так называемый «синдром красных глаз»: ССГ, хронический блефарит, хронический конъюнктивит.

    В результате анализа специальных методов диагностики [5] у 33 пациентов (19,9%) с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза были выявлены туберкулёзные гематогенные воспалительные изменения со стороны органа зрения в фазе активности, что более чем в 5 раз превышает аналогичный показатель у больных только туберкулёзом.

    При этом очаговые хориоретиниты (21 человек) составили 66,6%. Локализовались очаги обычно на крайней периферии сетчатки, не вызывали жалоб у больных на снижение остроты зрения.

    Передние увеиты (иридоциклиты), как правило, серозно-пластического характера, отмечались у 9 пациентов (27,3%). Выявленные два случая кератоувеита свидетельствовали как о поздней диагностике, так и о тяжести течения туберкулёзного воспаления.

    Среди этой группы больных особенно тяжело протекал туберкулёзный неврит зрительного нерва (ЗН), который, несмотря на комплексное лечение, закончился атрофией.

    Особое место среди туберкулёза глаз у больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза занимают токсико-аллергические ретиноваскулиты, выявленные у 15 пациентов из 166 (9,0%). Характер их проявления полностью коррелировал с тяжестью основного заболевания. При этом следует отметить, что локализация сосудистых изменений преимущественно отмечалась вокруг диска зрительного нерва, в то время как у больных лёгочным туберкулёзом ретиноваскулиты определялись на периферии глазного дна.

    Активные хориоретиниты, ретиноваскулиты и увеиты у ВИЧ-инфицированных больных (табл.) чаще всего встречались на фоне перерыва или отказа приёма антиретровирусной терапии (АРВТ) (64%).

    Туберкулёзные поражения глаз в фазе рубцевания (неактивный туберкулёзный воспалительный процесс) были выявлены у 28 из 166 пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза, что составило 16,7%. Этот показатель превышает таковой у больных только туберкулёзом лёгких более чем в 7 раз. Среди них в 82,1% случаев встречались периферические очаговые хориоретиниты в фазе рубцевания, при этом у трети больных – осложнённые вторичной хориоретинальной дистрофией сетчатки. У трёх пациентов была зарегистрирована атрофия зрительного нерва, у двух – рубцовые помутнения роговицы после перенесённого кератоувеита.

    Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о более тяжёлых поражениях глаз у пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза лёгких по сравнению с моноинфекцией.

    Выводы.

    1. При выявлении больных туберкулёзом, более чем в 9% случаев одновременно выявляются ВИЧ-инфицированные.

    2. Среди пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом, в 1,5 раза чаще встречаются глаукома и катаракта.

    3. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом в 5 раз чаще встречался туберкулёз глаз в активной и в 7 раз чаще – в неактивной фазе воспаления, чем у больных только туберкулёзом.

    4. Наиболее частой формой туберкулёза глаз у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом является периферический очаговый хориоретинит как в активной, так и неактивной фазе воспаления.

    5. Наличие туберкулёзно-аллергических ретиноваскулитов у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом отражают тяжесть течения основного заболевания.