Фотодинамическая терапия в лечении грибковых кератитов – от исследований «in vitro» к клинической практике

    Проблемы в лечении грибковых кератитов обусловлены тем, что большинство противогрибковых препаратов не применяются для местного использования в офтальмологии, так как являются высокотоксичными для структур роговицы, либо же степень проникновения их в строму роговицы недостаточна, а при системном использовании их проницаемость через гематоофтальмический барьер не позволяет достичь достаточной терапевтической концентрации [4, 5]. В связи с этим проводится активный поиск эффективных и малотоксичных местных форм противогрибковых препаратов, а также альтернативных методов лечения локальных грибковых инфекционных процессов. Одним из них является фотодинамическая химиотерапия (ФДТ) [1], или фотодеструкция инфекционных агентов. Это уничтожение микроорганизмов с помощью фотосенсибилизаторов при облучении светом определённой длины волны [2, 3].

    Цель – повысить эффективность лечения больных тяжёлыми грибковыми кератитами путём применения ФДТ с 0,1% метиленовым синим (МС) в комбинации с низкоэнергетическим лазерным излучением с длиной волны 630670 нм.

    Материал и методы. Исследование проводилось на базе ГУ «ИГБ и ТТ им. В.П. Филатова НАМНУ». Исследование было разделено на несколько этапов: эксперименты «in vitro» и «in vivo», а также клиническое применение. Для определения «in vitro» чувствительности Candida albicans были использованы две стандартные методики определения чувствительности микроорганизмов к химиопрепаратам: метод диффузии в агар с применением бумажных дисков и метод разведений в бульоне. Исследовались следующие концентрации МС 0,05%, 0,1%, 0,2%, а также длительность облучения 3 и 5 минут.

    В исследовании «in vivo» проводилось определение влияния ФДТ на течение и исход грибкового кератита у кроликов. 15 кролей с моделируемым грибковым кератитом были распределены на две группы. Контрольная группа получала стандартную противовоспалительную терапию, основная группа получала стандартную противовоспалительную терапию и ФДТ.

    В клиническое исследование вошли 35 больных (35 глаз) грибковыми кератитами в возрасте от 16 до 48 лет, из них 20 мужчин и 15 женщин. У всех пациентов был тяжёлый кератит, и ранее как минимум в течение месяца они получали лечение. Хирургическое лечение пациентам не проводилось в связи с персистенцией грибков в посевах. В доступной литературе классификация грибковых кератитов по степеням тяжести отсутствует, в связи с этим мы считали грибковые кератиты тяжёлыми у тех пациентов, которым ранее проводилось лечение, и не было достигнуто отсутствия грибковой обсеменённости в течение 1 мес., а также площадь поражения роговицы превышала 50%.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование и флюоресцеиновая проба. Также выполнялся соскоб с роговицы и бактериологическое исследование с посевом на среду Сабуро (каждую неделю наблюдения). В начале лечения у всех пациентов площадь инфильтрата и площадь эрозии была более 50%.

    Пациенты были разделены на две группы. 18 пациентам первой (основной) группы дополнительно к стандартной схеме лечения проводилась ФДТ по разработанной нами методике (Патент № 66829, Україна); 17 пациентов второй (контрольной) группы получали только стандартное медикаментозное лечение. Количество сеансов ФДТ определялось индивидуально. До достижения отсутствия грибковой обсеменённости ФДТ проводилась ежедневно, далее через день, до 1015 сеансов.

    Срок наблюдения пациентов – три месяца. Критериями эффективности лечения были уменьшение (отсутствие) грибковой обсеменённости в очаге и уменьшение площади поражения роговицы.

    Результаты. В ходе эксперимента in vitro установлена оптимальная концентрация метиленового синего – 0,1%, длительность облучения – 3 мин. В контрольной группе кроликов с грибковым кератитом средней степени тяжести длительность заболевания была 14,25±1,0 дней (исход локальное стромальное помутнение с неоваскуляризацией), и при тяжёлой степени – 21,1±1,7 дней (исход – интенсивное стромальное помутнение с неоваскуляризацией). В основной группе кроликов с грибковым кератитом средней степени тяжести длительность заболевания была 7,15±0,75 дней (исход – поверхностные точечные помутнения), и при тяжёлой степени – 14,25±1,0 дней (исход – локальное стромальное помутнение с неактивной неоваскуляризацией).

    У пациентов основной группы грибковая обсеменённость в очаге по данным посева на питательную среду Сабуро отсутствовала у 13 человек (72%) уже на 7 сутки наблюдения, а через две недели – у всех пациентов, которым проводилась ФДТ. У пациентов контрольной группы устранение грибковой обсеменённости было достигнуто через полтора месяца от начала проводимого лечения.

    С 1-го по 7-й день лечения в обеих группах у всех больных площадь инфильтрата роговицы составляла более 50%. Начиная с 14-го дня лечения, в основной группе определялись пациенты с площадью инфильтрата менее 50%.

    В каждой контрольной точке наблюдения в основной группе отмечался больший процент больных с площадью инфильтрата менее 50%, чем в контрольной группе: через месяц после начала лечения в основной группе – 27,8%, в контрольной – 17,6%; через 2 мес. в основной группе – 50%, в контрольной – 29,4%. Через 3 мес. в основной группе доля больных с площадью инфильтрата роговицы менее 50% составила 72,2%, что статистически значимо выше, чем в контрольной группе 35,3% (р=0,036).

    Первые 2 недели у пациентов обеих групп площадь эрозии роговицы превышала 50%. Начиная с 14 дня лечения как в контрольной, так и в основной группах отмечено уменьшение площади эрозии роговицы. В каждой контрольной точке наблюдения в основной группе отмечался больший процент больных с площадью эрозии роговицы менее 50%, чем в контрольной группе. С 84 суток наблюдения в основной группе доля пациентов с площадью эрозии роговицы менее 50% стала статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой и составила 78,4% против 41,3% (р=0,03) соответственно.

    Острота зрения у пациентов основной группы к концу срока наблюдения повысилась до 0,20,3, у пациентов контрольной группы до 0,2. В конце сроков наблюдения в основной группе доля больных с площадью эрозии менее 50% также была статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой (89,6% в основной группе, 53,1% в контрольной, р=0,02).

    Выводы. Фотодинамическая терапия с 0,1% метиленовым синим является эффективным методом лечения грибковых кератитов, что подтверждается микробиологическими и клиническими исследованиями. Применение данного метода лечения у больных тяжёлыми формами грибкового кератита способствует значительному сокращению сроков наличия грибковой обсеменённости в очаге поражения, а также ускорению эпителизации роговицы и уменьшению площади инфильтрата. В наших последующих исследованиях мы планируем изучить эпидемиологическую характеристику больных с данной патологией, особенности местных иммунных реакций и гистологические изменения ткани роговицы при применении ФДТ с МС.