Рис. Пациентка № 4: а) до лечения; б) через 2 мес. от начала лечения
Таблица 1 Острота зрения с коррекцией до и после лечения
Страдают чаще женщины в возрасте 45-55 лет [10, 21, 25].
Несмотря на обилие работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных изучению розацеа, этиология этого заболевания до сих пор не известна [10, 12, 15]. В настоящее время существуют следующие патогенетические концепции, рассматривающиеся в качестве основных звеньев в цепи развития розацеа: экзогенные факторы, к которым относятся алиментарные, в первую очередь алкоголь, горячие напитки, пряности; метеорологические влияния – солнечное излучение, тепло, холод; наличие очагов сопутствующей инфекции. К эндогенным факторам, приводящим к развитию розацеа, относятся нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта; патология эндокринной системы; психовегетативные нарушения; нарушения иммунной системы; сосудистая патология, в которой особое патогенетическое значение отводится нарушению регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица, в частности на лицевую вену; активация вазоактивных пептидов, приводящая к вазодилатации; нарушения системы гемостаза со сдвигом в сторону гиперкоагуляции [10, 19, 22, 23, 26].
Среди дерматологических диагнозов розацеа составляет около 5%.
Помимо классических форм розацеа, являющихся последовательными стадиями развития дерматоза, современные дерматологи выделяют особые формы заболевания, к числу которых относится офтальморозацеа [1, 6, 10, 12, 14, 19].
Проявления офтальморозацеа могут быть следующие:
1. Поражения век – хронический задний блефарит, дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), чаще по обструктивному типу, кисты сальных желез, рецидивирующие ячмени, халазионы.
2. Поражения конъюнктивы – телеангиэктазии конъюнктивы, хроническая диффузная гиперемия конъюнктивы, гранулемы конъюнктивы, папиллярный конъюнктивит, фликтены конъюнктивы, рубцовый конъюнктивит.
3. Поражения роговицы затрагивают около 5-15% пациентов с розацеа. К клиническим проявлениям розацеа-кератита относятся: поверхностная точечная кератопатия, краевая васкуляризация роговицы, субэпителиальная периферическая инфильтрация, истончение стромы, тенденция к прогрессированию и распространению глубокой и поверхностной неоваскуляризации, паннус, вторичный микробный кератит, язвы роговицы, перфорации роговицы, вторичная липидная кератопатия, «сухой» кератоконъюнктивит тяжёлого течения [6, 9, 10, 20, 21].
Многообразие этиологических и патогенетических факторов, лежащих в основе офтальморозацеа, определяет необходимость сочетанной – общей и местной – терапии [7, 8, 12, 13, 16].
При проведении общей терапии наиболее часто применяются антибиотики и метронидазол. Тетрациклины до сих пор остаются самыми эффективными в терапии розацеа. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное – до 12 недель [2, 14, 15, 17, 18, 24].
К основным лечебным мероприятиям местного характера, используемым в комплексном ведении пациентов, относятся гигиена век, массаж век, медикаментозное лечение, витаминотерапия [3, 10, 20, 26].
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждается вопрос о схемах эффективного, патогенетически обоснованного лечения не только синдрома «сухого глаза» (ССГ), но и ССГ, сочетающегося с хроническим воспалительным процессом глазной поверхности, так как эти два состояния сопутствуют друг другу. Офтальморозацеа относится как раз к группе вышеупомянутых воспалительных заболеваний глазной поверхности, методы терапии которых крайне многообразны, однако ни один из них не носит патогенетический характер [4, 9].
В связи с этим разработка топического препарата для патогенетического лечения ССГ и обладающего специфическим противовоспалительным эффектом – снижение активности Т-лимфоцитов и экспрессии провоспалительных цитокинов, также снижающего активность апоптоза клеток глазной поверхности, – является крайне важным. Глазные капли 0,05% циклоспорина А («Рестасис») были зарегистрированы в качестве препарата патогенетического лечения ССГ. Однако комбинированное влияние на факторы воспаления, блокирование кальциневрина в Т-лимфоцитах и уменьшение выброса провоспалительных цитокинов, ингибирование апоптоза клеток конъюнктивы позволяет эффективно использовать «Рестасис» у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями глазной поверхности и ССГ, к группе которых относится офтальморозацеа.
Решением совещания экспертов, которое состоялось в апреле 2013 г., было рекомендовано использование 0,05% циклоспорина в каплях не только для лечения ССГ, но и в схемах терапии хронических воспалительных заболеваний глазной поверхности, в том числе и офтальморозацеа. При этом именно наличие длительного вялотекущего воспалительного процесса является основным показанием для начала терапии препаратом «Рестасис» [4, 5, 9, 11].
Цель
Проанализировать результаты комплексного лечения глазных проявлений розацеа в сочетании с ССГ различной степени тяжести с использованием 0,05% раствора циклоспорина А для местного применения по рекомендуемой схеме.
Материал и методы
Группа наблюдения составила 9 чел. (18 глаз) с диагнозом: офтальморозацеа, осложнённый синдромом «сухого глаза» (ССГ). Возраст варьировался от 40 до 65 лет, все пациенты были женского пола. Максимальный стаж заболевания – 5 лет. В 3-х случаях диагноз был впервые поставлен в нашей клинике и в дальнейшем подтвержден. Во всех случаях диагноз розацеа был подтвержден дерматологом.
Всем больным проводилась кератометрия, рефрактометрия, визометрия, периметрия, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия, фоторегистрация переднего отрезка глаза, проба Ширмера, проба Норна (время разрыва слезной пленки), окрашивание глазной поверхности витальными красителями (лиссаминовым зеленым), ОКТ переднего отрезка глаза, также оценка свободного края века, проверка выделительной способности мейбомиевых желез мануальным способом.
Исходная острота зрения с коррекцией представлена в табл. 1.
Субъективные жалобы, оценка качества жизни пациентов определялись согласно опроснику Ocular Surface Disease Index (OSDI). Вопросы касались состояния зрения, затруднений в повседневной деятельности, зрительного дискомфорта. Опросник заполнялся до и после лечения.
Глазные проявления розацеа характеризовались хронической диффузной гиперемией конъюнктивы, выраженным роговичным синдромом, проявляющимся светобоязнью, блефароспазмом; ДМЖ по обструктивному типу, хроническим блефаритом, мейбомиевым конъюнктивитом. Роговичные проявления офтальморозацеа характеризовались поверхностной точечной эпителиопатией, поверхностной васкуляризацией роговицы, помутнением роговицы различной степени тяжести. Все пациенты имели вторичный синдром «сухого глаза», выраженность которого варьировала от лёгкой до тяжёлой степени. Во всех случаях имело место снижение остроты зрения в той или иной степени (табл. 1). Пациенты получали лечение также у дерматолога. Ранее проводимое офтальмологическое лечение, включающее антибактериальные капли, антисептики, слезозаместители, противовоспалительные препараты в виде инстилляций и мази, не давали значимого улучшения. Три человека не получали офтальмологического лечения до момента обращения в клинику. Предшествующее лечение было отменено всем пациентам группы наблюдения. В качестве альтернативы был назначен препарат циклоспорина А 0,05% (рестасис) в каплях (группа иммуносупрессоров), кратность инстилляций 2 раза в день, срок лечения не менее 6 мес. совместно с препаратами искусственной слезы в течение всего времени наблюдения.
В первые 7-10 дней лечения у 3 пациентов группы наблюдения имело место транзиторное жжение непосредственно после закапывания, которое купировалось самостоятельно через 5-7 мин. Системных побочных эффектов не наблюдалось. Препарат не был отменен ранее положенного срока ни в одном случае
Результаты и обсуждение
Клиническое улучшение имело место во всех случаях (табл. 2).
В результате проведенного лечения имело место повышение остроты зрения от 0,02 до 0,3 от исходной (табл. 1).
Помимо объективных положительных результатов имело место значительное субъективное улучшение, исчезновение или частичное уменьшение жалоб, повышение качества жизни пациентов, что подтверждено данными опросника OSDI.
Разработанная нами схема по использованию циклоспорина А 0,05% в качестве важного звена терапии офтальморозацеа основана на большой роли воспаления в патогенезе заболевания в сочетании с ССГ различной степени выраженности.
Движущим моментом для создания новых подходов к лечению офтальморозацеа с использованием тонического 0,05% циклоспорина А явилось решение совещания экспертов, которое состоялось в апреле 2013 г., об использовании 0,05% циклоспорина А в целях не только для лечения ССГ, но и в схемах терапии хронических воспалительных заболеваний глазной поверхности, к которым относится офтальморозацеа. В настоящий момент не существует персонализированных высокоэффективных схем лечения заболевания.
В течение многих лет широко используются антибиотики и метронидозол в качестве системной терапии, однако длительное использование вышеназванных препаратов связано с развитием серьёзных побочных эффектов и не гарантирует клиническое выздоровление [2, 14, 15, 17, 18, 24].
Традиционно длительно используемое местное лечение офтальморозацеа в виде мазей, антибактериальных, противовоспалительных капель, слезозаместительная терапия не оказывало существенных побочных эффектов, однако давало лишь временный, недолговечный положительный результат.
Такие лечебные мероприятия местного характера, как гигиена век, массаж век, длительная слезозаместительная терапия [3, 10, 20, 26], ни в коем случае не заменяют предложенное лечение, но хорошо сочетаются и дополняет использование 0,05% циклоспорина А для местного применения.
Таким образом, полученные нами положительные результаты лечения наблюдаемой группы пациентов высокоэффективны, безопасны, хорошо переносятся пациентами и сопоставимы с немногочисленными данными научной литературы [27, 28].
В качестве наглядной демонстрации полученных результатов приведем клинический пример.
Клинический пример: пациентка Г., 58 лет (рис.).
Жалобы на снижение остроты зрения, выраженную светобоязнь, блефароспазм, покраснение обоих глаз, чувство инородного тела. Конъюнктива резко гиперемирована. Роговица отечна, имеются помутнения, краевая васкуляризация роговицы.
Первые жалобы появились 2 года назад.
Зрительные функции снизились в течение 1 года постепенно.
Диагноз розацеа поставлен впервые. Направлена на консультацию к дерматологу, который подтвердил диагноз.
Лечение: доксициклин в таблетках в течение 2-3 недель, Рестасис 2 р/д, гигиена век, Систейн Баланс 3 р/д.
При осмотре в динамике, начиная с 1-го мес. наблюдения и в течение последующих месяцев, повышение остроты зрения OD c 0,25 до 0,4; OS – с 0,3 до 0,6 (номер пациента 4 в табл. 1), уменьшение гиперемии конъюнктивы, краевой васкуляризации роговицы, повышение прозрачности роговицы. Наиболее значимым для пациентки было уменьшение светобоязни, блефароспазма, возможность находиться вне дома в солнечную погоду (рис.).
Выводы
1. Использование топического препарата 0,05% циклоспорина А в комплексном лечении офтальморозацеа является эффективным методом, положительно воздействующим как непосредственно на проявления офтальморозацеа, так и на вторичный ССГ.
2. Помимо объективных положительных результатов имеет место значительное субъективное улучшение, исчезновение или частичное уменьшение жалоб, повышение качества жизни пациентов, что подтверждается данными опросника OSDI.
3. Вышеназванную группу пациентов необходимо вести совместно с дерматологом, учитывая сочетанный характер поражения.
Поступила 05.05.2015
Сведения об авторах:
Черных Валерий Вячеславович, докт. мед. наук, профессор, директор Новосибирского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;
Чехова Татьяна Анатольевна, канд. мед. наук, зав. отделением консервативного лечения
Новосибирский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
