Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность нидлинга как метода нормализации внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной оперированной глаукомой в отдаленном послеоперационном периоде


1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность

    Одним из сложных моментов выполнения антиглаукоматозных вмешательств на глазу является риск стойкого рецидива подъема внутриглазного давления (ВГД). Его причинам и методам коррекции посвящен ряд работ [1, 4, 6-8]. В настоящее время приоритетную роль в хирурги первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) играет микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) как наименее травмирующая операция. Однако, и после ее проведения может произойти рецидив повышения ВГД. Он, как правило, обусловлен фиброзом сформированной в результате МНГСЭ трабекулодесцеметовой мембраны, отделяющей влагу передней камеры от созданного во время данной операции пути оттока. Фиброз мембраны снижает легкость оттока внутриглазной жидкости и приводит в итоге к коллапсу послеоперационой интрасклеральной полости. В отдаленном периоде это завершается избыточным рубцеванием интрасклерального пространства, приводя, таким образом, к повышению ВГД [2].

    Для поддержания нормальной гидродинамики и сохранения толерантного уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде после МНГСЭ показано проведение лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП), даже если значения уровня ВГД находится в пределах статистической нормы [3]. При отсутствии нормализации уровня ВГД, как правило, назначаются местные гипотензивные препараты или проводится повторное микрохирургическое вмешательство [3].

    Одним из методов пролонгации гипотензивного эффекта после проведенных МНГСЭ и ЛДГП при рецидиве подъема ВГД в таких случаях является нидлинг субконъюнктивального пространства [5, 11, 12]. Нидлинг (от англ. needle – игла) – включает в себя методику механической ревизии фильтрационной подушки (ФП) с помощью инъекционной иглы 27-30 G на шприце. Данная процедура направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по ранее созданным хирургически путям оттока.

    Наиболее часто выполняется нидлинг субконъюнктивального пространства области сформированных хирургическим и лазерным вмешательствами путей оттока внутриглазной жидкости в сочетании с введением цитостатических препаратов (профилактика избыточного рубцевания) [9, 10].

    Попытка ревизии склерального лоскута методом нидлинга возможна только при наличии сохранных путей оттока внутриглазной жидкости под склеральный лоскут. В противном случае необходима либо повторная операция в соседнем участке, либо (говоря о ревизии) полноценная интраоперационная отсепаровка старого лоскута, что зачастую оказывается более травматично и менее эффективно в отдаленном периоде [8].

    Значительной помощью в осуществлении этого метода, по нашему мнению, является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая визуализировать интрасклеральное пространство для решения вопроса о целесообразности проведения нидлинга.

    Цель

    Оценка клинической эффективности стойкой нормализации ВГД при его рецидиве после антиглаукоматозных операций у больных ПОУГ путем выполнения нидлинга.

    Материал и методы. Проведено динамическое наблюдение 17 пациентов ПОУГ (17 глаз) с рецидивами повышения уровня ВГД после ранее выполненной антиглаукоматозной операции. Мужчин было 9, женщин – 8. Возраст пациентов – от 65 до 78 лет. В 9 глазах имела место развитая, в 8 глазах – далекозашедшая стадии ПОУГ.

    Во всех глазах ранее была выполнена МНГСЭ (2-5 лет тому назад), дополненная спустя 1-3 месяца в 17 глазах ИАГ-лазерной десцеметогониопунктурой.

    Уровень стойкого повышения ВГД варьировал от 27 до 32 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме, составив в среднем 30,3±0,03 мм рт.ст. Средний показатель остроты зрения в исследуемых глазах до проведения нидлинга равнялся 0,59±0,04.

    По данным УБМ было видно наличие фиброзных изменений между внутренними поверхностями склерального лоскута, что препятствовало оттоку внутриглазной жидкости из интрасклеральной полости. Во всех глазах имелись ложные кистозные фильтрационные подушки, их высота (внутри подушки) составляла от 1,2 до 1,7 мм, в среднем 1,3±0,8 мм.

    Результаты и обсуждение

    Во всех 17 глазах с целью стойкой нормализации уровня ВГД был проведен хирургический нидлинг зоны первичного хирургического вмешательства. Он выполнялся амбулаторно, в положении сидя за щелевой лампой, после эпибульбарной анестезии 0,4% раствором инокаина при помощи инъекционной иглы 27-30 G (на инсулиновом шприце). Методика: при фиксации пациентом взгляда вниз после анестезии хирург проводил продольную субконъюнктивальную инъекцию с местом вкола иглы в 3-5 мм от верхней конъюнктивальной складки. При этом для профилактики развития активного наружного истечения жидкости следует избегать одномоментной перфорации конъюнктивы и теноновой капсулы, а смещение этих отверстий друг относительно друга напротив способствует даже улучшению герметизации.

    После вхождении наконечника иглы под склеральный лоскут, в интрасклеральную полость вводилось от 0,1 до 0,4 (0,4-1,6 мг) дексаметазона, что, по мнению авторов, является эффективной и безопасной стероидная терапией для устранения спаек [5].

    Во всех случаях данное вмешательство прошло без осложнений. Все пациенты перенесли процедуру спокойно.

    Динамический мониторинг выполнялся в сроки: на 2 сутки, через 1 и 6 мес. после данной процедуры. Проводилась офтальмоскопия, визометрия, тонометрия по Маклакову, УБМ области фильтрационной подушки, при которой оценивалось наличие интрасклерального пространства и измерялась внутренняя высота фильтрационной подушки.

    В динамике наблюдения во всех 17 глазах, по данным УБМ, отмечено уменьшение высоты фильтрационной подушки от исходного среднего значения 1,3±0,8 мм до 0,7±0,3 мм (р<0,05). Кроме этого, на снимках УБМ во всех случаях отмечали появление выраженных щелевидных пространств, заполненных жидкостью или частичный коллапс кистозных образований. У всех 17 пациентов сразу после проведения нидлинга имело место значительное снижение офтальмотонуса – с 30,3±0,03 мм рт.ст. до 11±0,02 мм рт.ст. (р<0,05), уровень ВГД у них достиг значений давления цели без назначения какого-либо дополнительного гипотензивного режима.

    Жалоб пациенты не предъявляли. Острота зрения не снизилась ни в одном глазу, а в 5 глазах имело место ее достоверное повышение, что в среднем по группе составило прибавку от исходного уровня на 0,1±0,05 (р<0,05).

    При контрольной тонометрии через 6 мес. уровень толерантного давления (от 16 до 19 мм рт.ст.) без назначения гипотензивных препаратов сохранялся в 8 глазах (47,1%), в 7 глазах (41,2%) он оставался стойко нормализованным при монотерапии с однократными инстилляциями латанопроста 0,05% (4 глаза) или двукратными инстилляциями бринзоламида (3 глаза).

    В 2 глазах пришлось выполнить повторную МНГСЭ, т.к. уровень ВГД являлся интолерантным (27 и 29 мм рт.ст.), несмотря на применение комбинированных гипотензивных препаратов.

    Заключение

    В хирургии глаукомы и врачу и пациенту известно, что проведение оперативного вмешательства не избавляет от заболевания и не повышает зрительные функции, а даже напротив, обладает высоким риском их снижения, особенно часто при повторных хирургических антиглаукомных операциях. Единственная цель, преследуемая при этом – достижение толерантного или целевого внутриглазного давления. Это делает проведение нидлинга методом выбора у пациентов, имеющих соответствующие показания. Ультразвуковая биомикроскопическая визуализация жидкости в субконъюнктивальном пространстве, после проведенных ранее МНГСЭ и ЛДГП помогает хирургу в выборе оптимальной тактики. В данных случаях у 15 из 17 пациентов проведение нидлинга позволило продлить гипотензивный эффект первой операции и избежать повторной антиглаукоматозной операции.


Страница источника: 68-70


Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives