Первый опыт применения первого российского фемтосекундного лазера ФемтоВизум для имплантации MyoRing у пациентов с миопией (клинический случай)

    Актуальность

    Проблема коррекции близорукости в течение многих лет остается одной из актуальных тем в офтальмохирургии. Поиск эффективных методов коррекции миопии остается одной из актуальных задач современной офтальмологии, что связано с широким распространением данной патологии среди населения и отсутствием универсальных способов ее коррекции. Многие разделы эксимерлазерной хирургии требуют дальнейшего изучения [1].

    В 2014 г. в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России была внедрена в практику технология фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing для коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей с применением установки «IntraLase FS» 60 кГц (США). Основным преимуществом фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца является сохранение биомеханических свойств роговицы, тем не менее остается не до конца решенной проблема формирования прогнозируемого роговичного кармана, требуется дальнейшее изучение структурных изменений роговицы после этих операций [5, 6, 9-13].

    В России имеются современные разработки, на базе которых возможно производить конкурентоспособное на мировом рынке лазерное хирургическое оборудование [8]. Центр физического приборостроения РАН совместно с МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова приступил к разработке отечественного фемтосекундного лазера более девяти лет назад. За это время был создан прототип, на котором были отработаны основные технологии проведения плоскостного среза сначала на полимерах, затем на изолированных глазах свиней и на кадаверных глазах. 

    Полученные результаты позволили провести ряд модернизаций и отработать основные параметры воздействия. Окончательный на сегодняшний день вариант установки был доработан во время клинических испытаний в условиях МНТК «Микрохирургия глаза» [2-4, 7].

    С июня 2015 г. фемтосекундный лазер отечественного производства ФемтоВизум поступил для внедрения в клиническую практику Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». В нашей операционной мы еще раз проверили работоспособность установки на кадаверных глазах и получили хорошие результаты [8].

    Лазерная установка ФемтоВизум оснащена уникальной системой двойного сканирования. «Медленное» сканирование производится фокусирующим микрообъективом, движущимся по траектории. Одновременно с этим происходит поперечное угловое перемещение луча, производящего «быстрое» сканирование. В установке ФемтоВизум реализована максимальная среди всех существующих фемтосекундных лазеров мгновенная скорость перемещения пучка. Высокая скорость сканирования позволяет, таким образом, разнести лазерные импульсы по поверхности реза, что обеспечивает максимально гладкую поверхность разреза.

    В связи с этим, для повышения точности кераторефракционных результатов и снижения риска интраоперационных осложнений было принято решение использовать ФемтоВизум для формирования роговичного кармана при имплантации MyoRing с целью коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей.

    Цель

    Анализ ранних результатов первой имплантации кольца MyoRing у пациента с миопией высокой степени в сочетании с тонкой роговицей с использованием первого российского фемтосекундного лазера ФемтоВизум.

    Материал и методы

    На операцию фемтосекундной интрастромальной имплантации кольца MyoRing с использованием первого российского фемтосекундного лазера ФемтоВизум был приглашен пациент в возрасте 31 года с диагнозом: OD – миопия высокой степени. Сложный миопический астигматизм. Амблиопия высокой степени.

    Перед операцией пациенту выполняли визометрию, кератотопографию (TMS-4, Tomey, Япония), исследование биомеханических свойств роговицы (ORA, Reichert, США), измерение элевации передней и задней поверхности роговицы по скрининговой программе Belin-Ambrosio на сканирующем проекционном топографе Pentacam HR (Oculus Optikgerate GmbH, Германия) в целях исключения субклинического кератоконуса, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (Visante OCT, Zeiss, Германия), конфокальную микроскопию (Confosсan-4, Nidek, Япония). При биомикроскопии оптические среды были прозрачные.

    Некорригированная острота зрения (НКОЗ) правого глаза до операции составила 0,03, корригированная острота зрения (КОЗ) - 0,3. Значение сферического компонента рефракции в условиях циклоплегии составило -4,5 дптр, цилиндрического - -5,25 дптр. Минимальное значение пахиметрии в центре составило 465 мкм, кератометрия – 43,25/47,00 дптр.

    Имплантацию интрастромального кольца проводили под местной инстилляционной анестезией. Параметры формирования роговичного кармана были выбраны согласно предложенным разработчиками лазерной установки ФемтоВизум. Первым этапом формировали роговичный карман диаметром 9,0 мм с шириной входа 7,0 мм на 12 часах по сильной оси, углом вреза 40 градусов с помощью фемтосекундного лазера ФемтоВизум на заданную глубину 350 мкм от исходной толщины роговицы. Длительность формирования вертикального тоннеля составила 48 секунд, длительность формирования горизонтальной плоскости кармана – 7 секунд. Вход в карман осуществлялся без заметных затруднений. В сформированный карман специальным пинцетом вводили MyoRing диаметром 6 мм и высотой кольца 320 мкм. Центрацию кольца проводили относительно зрительной оси глаза пациента.

    Результаты

    Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационное ведение пациента велось по стандартной методике.

    На следующий день после операции пациент отмечал субъективное улучшение зрения и жаловался на небольшое слезотечение, светобоязнь. При биомикроскопии визуализировалась небольшая конъюнктивальная инъекция глазного яблока, роговица была прозрачная, визуализировалась небольшая отечность стромы, MyoRing центрирован.

    В результате имплантации MyoRing некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,15, корригированная острота зрения (КОЗ) - 0,2, сферический компонент рефракции изменилась с -5,0 дптр до -2,0 дптр, цилиндрический – с -5,25 дптр до -2,5 дптр. непосредственно после операции.

    Преломляющая сила роговицы по данным кератотопографии на следующий день после операции изменилась с 47,00 до 40,25 дптр.

    Важным аспектом результатов проведенного исследования явилась оценка биомеханических свойств роговицы. По данным анализатора биомеханических свойств роговицы выявлено, что формирование кармана при помощи ФемтоВизум привело к незначительному понижению показателей корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР). По сравнению с дооперационными значениями корнеальный гистерезис снизился с 8,3 до 7,4 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы – с 8,3 до 7,7 мм рт.ст., что составило 8,9 и 9,3% соответственно.

    Данные оптической когерентной томографии показали расположение MyoRing в строме на глубине 344 мкм при планируемой 350 мкм.

    При конфокальной микроскопии до операции строма роговицы была прозрачной, без морфологических особенностей. На следующий день после операции отмечалась нечеткость границ клеток поверхностного эпителия, бауменова мембрана не визуализировалась, в интерфейсе – на фоне гиперрефлексирующей стромы снижение количества кератоцитов с нарушением прозрачности, слабо выраженные единичные складки, само кольцо гиперрефлексировало. Плотность эндотелиальных клеток не изменилась.

    Выводы

    Фемтосекундный лазер ФемтоВизум формирует роговичный карман на глубине 344 мкм при планируемой глубине в 350 мкм.

    В раннем послеоперационном периоде после фемтосекундной имплантации кольца MyoRing снижение корнеального гистерезиса составляет 8,9%, фактора резистентности роговицы – 9,3% по сравнению с исходными данными.

    Фемтосекундная интрастромальная имплантация кольца MyoRing на российской лазерной установке ФемтоВизум является эффективной операцией на основании полученных рефракционных и зрительных результатов в раннем послеоперационном периоде.