Рис. Фотография пациента А.: а) до введения аутожира, б) через 6 мес. после введения жира
Таблица Динамика степени энофтальма до и после лечения
Сама анатомия орбиты и ее положение в месте соединения мозгового и лицевого черепа предопределяют ее травмирование практически при всех повреждениях средней зоны лица. По мнению Паниной О.Л. (1986) [8], повреждения глазницы имеются у 20-80% пациентов с травмами лица. Статистика показывает явную тенденцию к увеличению числа переломов лицевых костей. Каждый год прирост составляет 4,4% [12] и основной причиной этого является техногенное развитие человечества, сопровождающееся ростом энергий, в том числе и травмирующих факторов [15, 16, 18-20].
Чаще всего повреждаются нижняя и медиальная стенки орбиты [3], что приводит к пролабированию содержимого орбиты в окружающие околоносовые пазухи, смещению глазного яблока, ущемлению между отломками глазничной клетчатки и мышц. В результате возникают тяжелые эстетические и функциональные дефекты, в частности энофтальм, гипофтальм, диплопия.
Как правило, при обсуждении проблемы лечения подобных состояний основное внимание уделяется восстановлению поврежденных костных стенок, что, безусловно, является первостепенным залогом получения положительного результата лечения [3]. Хирургами активно используется целый ряд оперативных методик восстановления костных стенок орбиты с помощью биологических и искусственных материалов [4, 6, 9]. Тем не менее, накопленный клинический опыт показывает, что эти методики адекватны при лечении свежих травм и малоэффективны при лечении в отсроченном периоде [11, 17]. По данным [17] при лечении в отдаленном периоде, даже при полноценном восстановлении целостности и формы костных стенок орбиты, у 22% пациентов остается энофтальм [5, 7, 13]. Анализ причин этого состояния показал, что оно объясняется потерей объема мягкотканевого компонента глазницы и в первую очередь жировой клетчатки, а также изменение соотношения между объемом полости глазницы и объемом тканей, содержащихся в ней [1]. Как правило, в первые часы и сутки после перелома стенок орбиты энофтальм проявляется только в случае массивных переломов. При переломах относительно небольшого объема энофтальм компенсируется отеком орбитальной клетчатки, проявляясь чуть позже по мере купирования посттравматического отека [2].
Жировая клетчатка глазницы – это хорошо кровоснабжаемая ткань, чувствительная к гипоксии, и возникающие при повреждениях глубокие трофические нарушения вызывают частичный некроз жировой клетчатки, с последующим рубцеванием и потерей объема ткани [11, 14, 21]. Таким образом, энофтальм может развиваться не только при костно-травматических повреждениях глазницы, но и в результате тупой травмы орбиты [10]. Более редкими причинами энофтальма являются:
- сенильная либо аутоиммунная атрофии жировой клетчатки;
- синдром немого синуса (CHC), достаточно редкая патология, проявляющаяся резким уменьшением объема верхнечелюстной пазухи за счет деформации костных стенок, что в свою очередь влечет изменение формы и объема орбиты с соответствующей стороны.
Цель
Определить эффективность использования аутожировой трансплантации в глазницу при посттравматическом энофтальме.
Материал и методы
Для лечения стойкого посттравматического энофтальма нами предложен метод оперативного лечения, основанный на трансплантации взвеси собственных жировых клеток пациента непосредственно в толщу ретробульбарной клетчатки поврежденной глазницы.
До вмешательства помимо общеклинических исследований производилась оценка разницы объема глазницы со здоровой стороны и стороны поражения посредством спиральной компьютерной томографии. Таким образом, выяснялся объем дефицита жировой ткани в пораженной глазнице. Выполнялось фотографирование лица анфас, с обеих сторон в профиль и в ¾, а также в носо-лобной и носо-подбородочной проекциях. Офтальмологическое обследование включало оценку остроты зрения, В-сканирование, электрофизиологическое исследование (критическая частота слияния мельканий, порог-лабильность), фото глазного дна, цветовое доплеровское картирование. Дислокация глазного яблока оценивалась с помощью экзофтальмометра Гертеля.
Затем в операционной производилось щадящее отсасывание необходимого количества подкожного жира с передней брюшной стенки с помощью люеровского шприца объемом не более 20 мл. Аспирированные массы отмывались и центрифугировались до получения чистой фракции жировых клеток. Затем дериват жировой ткани через прокол кожи нижнего века инъецировали в полость глазницы ретробульбарно до визуальной коррекции энофтальма и под глазное яблоко при необходимости коррекции гипофтальма. Также аутожир инъецировался под тарзорбитальную фасцию верхнего века в объеме, необходимом для коррекции западения пальпебральной складки. Все оперативное вмешательство выполняли под потенцированной местной анестезией. В послеоперационном периоде пациенту назначались антибиотики и болеутоляющие.
Метод был применен нами при лечении 9 пациентов с односторонними посттравматическими деформациями скулоглазничного комплекса, осложненными энофтальмом. Возраст пациентов составлял от 19 до 46 лет, среди них было 7 мужчин и 2 женщины. Причиной травмы у 1 пациента являлась автомобильная катастрофа, у 4 – бытовая травма, у 4 – криминальная травма. Давность повреждения составляла от 6 до 16 мес. После проведенного оперативного лечения осмотр проводился на 3-й и 6-й мес.
Результаты
Во всех случаях эффект был однозначно положительным. Отеки век купировались у всех пациентов уже на 10-14 сутки после операции. Объем прижившегося жира и степень компенсации посттравматической деформации оценивали на третий и шестой месяц после проведенной операции при помощи экзофтальмометрии по Гертелю. Данные по результатам лечения представлены в табл., где отрицательные значения – экзофтальм.
Субъективно все пациенты отметили улучшение внешнего вида после оперативного лечения (рис.). Убыль восполненного объема орбиты у двух пациентов продолжилась и по истечении трех месяцев после оперативного лечения, послеоперационный экзофтальм купировался во всех случаях.
Заключение
Таким образом, при лечении деформаций в позднем периоде для восстановления правильной позиции глазного яблока следует реконструировать не только костный каркас, но и мягкотканные структуры глазницы. К сожалению, в настоящее время задача точного восстановления пострадавших мягкотканных структур, включающая в себя восстановление длины, точек крепления глазодвигательных мышц, расположения и объема клетчатки, восстановления сосудистой сети и т.д., представляется неразрешимой. Тем не менее, ее частичное решение возможно. В первую очередь, это компенсация утраченного мягкими тканями объема. Проблема, связанная с тактикой и способами лечения посттравматического энофтальма, не теряет своей актуальности. А применение предлагаемого нами малотравматичного метода лечения дает функционально и эстетически положительные и стойкие результаты.
