Рис. 1. Язва роговицы пациента Д. при поступлении
Рис. 2. Сквозной частичный трансплантат роговицы, 7 сутки после СКП
Диагноз ГВ выставляется с использованием критериев Американского колледжа ревматологов, позволяющих дифференцировать это заболевание от других форм васкулитов. Для постановки диагноза необходимо наличие у больного 2 признаков из 4: признаки поражения верхних дыхательных путей, язвы слизистой рта, наличие инфильтратов или полостей на рентгенографии легких, мочевой синдром в виде микрогематурии или эритроцитарных цилиндров, гистологические изменения в виде гранулематозного воспаления стенок артерий или артериол или в периваскулярном пространстве в биоптате [6].
Аутоиммунная агрессия приводит к образованию воспалительных гранулем с последующим их распадом и разрушением соединительной ткани. Язвенно-некротический процесс начинается, как правило, со слизистой носа, постепенно разрушая хрящевую ткань с образованием седловидной деформации носа. Глазные проявления, наиболее тяжелые, встречаются у 28-58% больных, в 8-17% заканчиваются слепотой либо эвисцероэнуклеацией [3, 5-8].
Даже на фоне адекватной терапии хроническая почечная недостаточность (ХПН), требующая гемодиализа или пересадки почек, развивается более чем у 30% больных; наиболее частые причины летальных исходов – интеркуррентные инфекции, дыхательная, почечная сердечно-сосудистая недостаточность, злокачественные новообразования. При адекватной терапии ГВ пятилетняя выживаемость составляет более 65% [4].
Цель
Описание клинических особенностей и функциональных исходов глазных проявлений гранулематоза Вегенера.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 2 пациента с язвами роговицы на фоне гранулематоза Вегенера: мужчина 49 лет с двусторонней язвой роговицы и женщина 46 лет с односторонним поражением глаза. Срок наблюдения составил 1 год.
Результаты
Пациент Д., 49 лет, был госпитализирован в КазНИИГБ в течение 12 мес. 4 раза по поводу рецидивирующей двусторонней язвы роговицы с длительным торпидным течением, резистентным к медикаментозной терапии, с угрозой перфорации на левом глазу. Ранее в течение 6 лет получал лечение по поводу гранулематоза Вегенера в ревматологическом стационаре, глазные симптомы проявились в течение последних полутора лет. Сопутствующий диагноз: ГВ, ANCA-ассоциированный, хроническое течение высокой активности, генерализованная форма с поражением ЛОР-органов, почек (вторичный гломерулонефрит с нефритическим синдромом). На момент первичного обращения пациент получал поддерживающую терапию: преднизолон per os и циклофосфамид по схеме.
Обращали на себя внимание классическая седловидная деформация носа, своеобразная «гнусавость» голоса. В лабораторных анализах положительные ревмопробы, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), СОЭ от 28 до 62 мм/ч. (за весь период наблюдения), умеренная протеинурия, цилиндрурия.
Жалобы на периодические сильные головные боли, снижение зрения, умеренное слезотечение, светобоязнь. VIS OD=0,5 н/к, VIS OS=0,3 н/к. Status localis: придаточный аппарат глаза в пределах нормы, склера не изменена. Роговица в центральной зоне прозрачная, в паралимбальной зоне изъязвление полулунной формы с четкими краями, покрытое обильным слизисто-гнойным отделяемым: OD дефект в поверхностных слоях стромы, OS – глубокий дефект стромы протяженностью в 2 квадранта (рис. 1).
Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, глубжележащие среды спокойны. Чувствительность роговицы снижена, слезные пути проходимы. На фоне проводимой местной медикаментозной терапии OD язва роговицы уплостилась и уменьшилась в размерах, OS – нарастала угроза перфорации. Учитывая периферическую локализацию язвы, интактную центральную зону и высокие зрительные функции пациенту была проведена сквозная частичная периферическая кератопластика трансплантатом полулунной формы в пределах здоровой ткани. На 8-е сутки усилился отек трансплантата, появились инфильтраты по ходу швов, на собственной роговице, наметилась тенденция к кератомаляции трансплантата (рис. 2).
Усиление местной и общей кортикостероидной терапии не купировало развившуюся реакцию отторжения трансплантата, на 7-е сутки произведено покрытие амнионом, блефарорафия с органосохранной целью. Пациент был выписан на дальнейшее долечивание в ревматологический стационар под амбулаторное наблюдение окулиста по месту жительства на 1 мес. На момент первой выписки из глазного стационара OD – эпителизация полная, в зоне изъязвления формировалось помутнение, центральная зона роговицы прозрачная, глубжележащие среды не изменены. VIS OD=0,5 н/к. OS – состояние после блефарорафии.
Через 1 мес. были сняты блефарорафические швы, на фоне относительно удовлетворительного состояния сквозного трансплантата и собственной роговицы была обнаружена зона склеромаляции около 2 мм х 3 мм, со вставившейся сосудистой оболочкой, в верхнем полюсе, в 3-5 мм от лимба.
Произведено биопокрытие зоны склеромаляции лоскутом гомосклеры, вновь произведена блефарорафия.
Через 1 мес. после снятия блефарорафических швов обнаружен полный лизис биопокрытия с увеличением зоны склеромаляции, были обнаружены еще 3 участка склеромаляции размером от 2 до 6 мм, в 3-7 мм от лимба. Интраоперационно решением консилиума, после беседы с пациентом и его супругой, получения согласия, была произведена эвисцероэнуклеация. В течение описанного периода наблюдения нарастала соматическая симптоматика, в динамике отмечалось повышение СОЭ до 62 мм/ч, титров ANCA, усиление протеинурии, цилиндрурии, появилась микрогематурия. Ревматологами проводилась сочетанная пульс-терапия преднизолоном 1000 мг и циклофосфамидом 1000 мг, на фоне которой отмечалось временное улучшение общего состояния с последующим снижением дозировки указанных препаратов.
Через 6 мес. пациент поступил с язвой роговицы на единственном глазу. Была начата местная медикаментозная терапия, но в связи с ухудшением общего состояния, развитием ХПН больной был переведен в ревматологический стационар. В дальнейшем пациент исчез из поля зрения офтальмологов, не исключен летальный исход.
Если в первом клиническом случае пациент обратился к офтальмологу с ранее установленным 6 лет назад диагнозом гранулематоза Вегенера, находился под наблюдением ревматолога, то в следующем клиническом случае гранулематоз Вегенера был впервые заподозрен офтальмологом до обследования у ревматолога.
Рис. 5. Прогрессирование язвенного процесса роговицы в динамике
Рис. 6. Язва роговицы пациентки А. в исходе наблюдения
Появление язвы роговицы пациентка ни с чем не связывала, ранее эпизодически и безуспешно лечилась амбулаторно по месту жительства. На момент поступления VIS OD=0,2 н/к, VIS OS=0,6 н/к. Зрение OS снижено за счет старых глубоких помутнений роговицы, о причинах происхождения которых и их наличии пациентка не знала. Слезные пути проходимы, чувствительность роговицы снижена, выраженные проявления синдрома «сухого глаза» по данным функциональных проб. OD – центральная зона роговицы прозрачная, в паралимбальной зоне язвенный дефект в глубокий слоях стромы полулунной формы, с ровными краями (рис. 3).
Учитывая отсутствие донорского материала на момент госпитализации, произведено биопокрытие амнионом, блефарорафия. Пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение с рекомендациями полного клинического обследования и консультации ревматолога. В связи с неблагополучным социальным и материальным статусом рекомендации были проигнорированы, пациентка обратилась через 1 мес., после снятия блефарорафических швов было обнаружено увеличение язвенного дефекта по площади, перфорация на фоне резкого истончения роговицы (рис. 4).
Была произведена повторная блефарорафия, после снятия швов обнаружено еще большее увеличение зоны изъязвления, но глубина поражения была значительно меньше и зона перфорации заместилась соединительной тканью (рис. 5).
В течение 10 мес. наблюдения пациентка игнорировала рекомендации офтальмолога на предмет лабораторно-клинического обследования у ревматолога. За этот период отмечалось усиление изменений со стороны носа: носовое дыхание нарушено, пациентка постоянно дышит ртом, отмечает периодическое появление язв в полости рта. В динамике отмечалось прогрессирование язвенного процесса роговицы по площади: если на момент первичного обращения процесс был локализован в пределах 1 нижне-височного квадранта паралимбально с интактной зрачковой зоной и сохранными зрительными функциями (рис. 3), то за период наблюдения явления кератомаляции распространились через всю роговицу до противоположного края, при последнем визите к офтальмологу изъязвление было отмечено в паралимбальной зоне с носовой стороны (рис. 6). Роговица практически на всем протяжении рубцово изменена, васкуляризована, VIS OD=0,06 н/к. Через 10 мес. наблюдения на фоне значительной потери зрительных функций пациентка была обследована ревматологом, подтвержден диагноз гранулематоза Вегенера, назначен курс стационарного лечения в ревматологическом стационаре. Однако рекомендованные ранее цитостатические препараты в виде инстилляций пациентка не могла использовать по причине их высокой стоимости.
Выводы
Представленные клинические наблюдения демонстрируют сложность диагностики и необходимость своевременного лечения аутоиммунных поражений роговицы (синдром Вегенера) совместно с ревматологами, иммунологами. Требуются большие материальные затраты со стороны пациента, учитывая стоимость специфических лабораторных маркеров и цитостатических препаратов. В случае своевременной диагностики и лечения и при отсутствии такового прогноз по-прежнему остается неблагоприятным.
