Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Все видео...
 Реферат RUS  Литература  Полный текст

Современная тактика комплексного обследования и лечения косоглазия у детей с церебральной дисфункцией


    Актуальность

     Глазодвигательные нарушения занимают второе место в структуре глазной патологии у детей, на их долю приходится 2-6% от общей глазной патологии и 60-80% случаев требует хирургического лечения [1, 2, 4]. Установлено, что выявляемые патологические изменения глазодвигательного аппарата (ГДА) у детей (косоглазие, ограничение движений, нистагм) в подавляющем большинстве случаев имеют паретическую природу и являются последствиями перинатального поражения нервной системы ишемически-гипоксического генеза [3, 8]. Внутричерепная гипертензия, цервикальная родовая травма, часто приводящая к ишемии области ядер глазодвигательных нервов (ГДН), их дегенеративным изменениям и, как следствие, дефициту функции ядерного аппарата, ствола III, IV, VI нерва, их межъядерных связей, входящих в состав продольного медиального пучка, нарушение функции нервно-мышечных синапсов и наружных глазных мышц. Регуляторные механизмы мышечного аппарата глаз имеют многоуровневую организацию. Моторные дефекты при выключении любой из глазодвигательных мышц (ГДМ) топически специфичны, что соответствует сравнительному постоянству зон иннервации [7, 8].

    В последние десятилетия внимание страбологов занято разработкой новых методов специализированного офтальмологического лечения косоглазия (плеоптика, ортоптика, диплоптика, хемоденервация, хирургическая коррекция) [1, 4, 5, 8]. Однако, как показала практика, успешность проводимого лечения зависит не только от состояния зрительного аппарата, но и от функционального состояния мозга, обеспечивающего центральную регуляцию движений глаз.

    В целях своевременной и достоверной диагностики патологии глазодвигательных нарушений у детей необходим поиск маркеров не только структурно-морфологической, но и функциональной недостаточности нервной системы при субклинических ее проявлениях, с оценкой степени влияния регулирующих систем мозга на формирование и деятельность глазодвигательного аппарата и его адаптационно-приспособительных возможностей.

    Цель

    Изучение влияния неврологических клинико-функциональных характеристик у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы (ПППНС) и поражением глазодвигательного аппарата на выбор тактики лечения косоглазия.

    Материал и методы

    Работа основана на результатах комплексного клинико-неврологического, офтальмологического и нейрофизиологического обследования и лечения 222 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет.

    Все обследованные дети разделены на 2 группы: основную – 150 чел.: 90 мальчиков (60,0%) и 60 девочек (40,0%) с нарушениями функции ГДМ, реализующих картину косоглазия, и контрольную – без нарушения функции ГДМ – 72 чел.: 32 мальчика (44,44%) и 40 девочек (55,56%). Средний возраст в основной группе – 5,7 года, в контрольной – 6,2 года.

    По виду поражения ГДА пациенты основной группы распределились следующим образом – 114 пациентов имели поражение n.аbducens (частичное – 98 чел., полное – 16 чел.), из них у 4-х детей – двустороннее, комбинированное (с парезом или параличом n.oculomotorius и (или) n.trochlearis) – 52 чел., n.trochlearis – 36 чел. (частичное – 24 случаев, полное – 12 чел.), из них – двустороннее – 6 чел., n.oculomotorius – 32 чел. (частичное – 28 чел., полное – 4 чел.), парез или паралич конвергенции отмечался у 10 детей, нистагм – у 6-х больных. По времени проявления клинической картины косоглазия больные распределились следующим образом: врожденное – 30 детей, от 6 мес. до 1 года – 54 детей, от 1 года до 3 лет – 20 детей, старше 3 лет – 46 ребенка.

    Согласно протоколу исследования у всех детей применяли следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое, клинико-неврологическое и офтальмологическое, нейрофизиологические: электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, реоэнцефалография, проба Штанге, омегаметрия. Наряду с традиционными методами исследования был включен метод суперпозиционного электромагнитного сканирования (СЭМС) головного мозга, зрительно-нервного аппарата и шейного отдела позвоночника, позволяющий исследовать не только особенности структур мозга, но и глазодвигательные мышцы (ГДМ) [9, 10, 13, 14]. По показаниям проводились компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника.

    Вид и объем оперативного лечения зависели от величины девиации (уточнение проводилось с помощью компенсирующей пробы), от остаточного объема силы действия пораженной мышцы (4 степени гипофункции), степени гиперфункции контралатерального синергиста и ипсилатерального антагониста (4 степени гиперфункции), клинические данные сопоставлялись с данными СЭМС ГДМ, а также с размером глазного яблока.

    Результаты и обсуждение

     Клинико-неврологическое обследование детей основной группы (табл. 1-2) позволило выделить жалобы и клинические проявления, характерные для больных с церебральной астенизацией на фоне энергодефицитного состояния головного мозга после перенесенного гипоксически-ишемического повреждения ЦНС перинатального происхождения (данные анамнеза).

    Таким образом, наиболее частым клиническим проявлением энергодефицитного состояния головного мозга (гипоэргоза) является церебрастенический синдром как базовая основа для отсроченных манифестаций церебральных нарушений перинатального происхождения, в том числе с нарушением функции ГДА.

    Анализ данных ЭЭГ обследуемых детей выявил значимые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга (БА), появление дисфункции стволовых структур и пароксизмальной активности при проведении функциональных проб (фотостимуляция, гипервентиляция), недостаточное восстановления уровня БА после функциональных (табл. 2).

    Снижение функционального состояния срединных стволовых структур и появление распространенной пароксизмальной активности косвенно свидетельствовало о хронической гипоксии мозга, что является физиологической основой функциональной несостоятельности центральной системы регуляции, в т.ч. ГДА. Восстановление исходного уровня БА после проведения функциональных проб (компенсация) было недостаточным у детей основной группы и значительно снижено у 70 чел. (46,7%), что и подтверждает гипоэргоз мозга.

    Анализ показателей гемодинамики по данным УЗДГ сосудов головного мозга и РЭГ показал дефицит церебрального кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и по данным РЭГ составил 14,27±1,59%.

    На рисунке показано, что показатели РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга при проведении функциональных проб (повороты головы в стороны) достоверно коррелируют (r=0,69).

    Неполноценность исходного мозгового кровотока в сочетании с истощением механизмов компенсаторных возможностей ЦНС формируют условия для снижения функционального состояния стволовых структур, ответственных за регуляцию движений глаз.

    Анализ результатов пробы Штанге выявил достоверные изменения устойчивости детей с ОПППНС и глазодвигательными нарушениями к транзиторной гипоксии по сравнению с контрольной группой (Р<0,01). У детей с ПППНС отмечено снижение устойчивости к транзиторной гипоксии по результатам пробы Штанге, снижение порогового апноэ (ППА) в среднем до 24 секунд. Это свидетельствует об истощении центральных и периферических механизмов регуляции кислородзависимых систем энергообеспечения организма ребенка (гипоэргоза).

    В нашем исследовании омега-потенциал регистрировался у детей однократно в состоянии «оперативного покоя» как интегральный показатель системной возрастной деятельности ребенка.

    Как видно из табл. 3, выраженное снижение показателя омега-потенциала до 17,69±0,37 мВ отмечено у детей основной группы. У детей контрольной группы показатель омега-потенциала составил 37,11±1,6 мВ (Р<0,01), что соответствует оптимальному уровню бодрствования.

     Статистическая обработка показателей нейрофизиологического обследования у детей основной группы выявила снижение показателей фоновой БА (по данным ЭЭГ), пробы Штанге и омега-потенциала (Р<0,001). Результаты СЭМС головного мозга выявили низкую активность нейронов – 72,0% случаев (54 чел.) и наличие дистрофических изменений белого вещества коры головного мозга в 94,7% случаев (71 чел.) у детей с ГДН (табл. 4).

    У детей основной группы отмечены изменения показателей СЭМС головного мозга, при этом ведущая роль в патогенезе этих клинических проявлений приходится на наличие дистрофических изменений в зоне ствола мозга и перевентрикулярных тканей вокруг передних и задних рогов боковых желудочков в веществе мозга.

    СЭМС ГДМ у детей с косоглазием во всех случаях выявило наличие признаков их дистонии соответственно клинической картине пареза или паралича. Проведенная нами клиническая оценка и статистическая обработка показателей амплитуды активности ГДМ с использованием метода СЭМС показала, что идеальному мышечному равновесию соответствует величина функциональной активности ГДМ в диапазоне 30-34 отн. ед. В результате проведенного анализа в группе пациентов с косоглазием выявлено, что показатели величины активности ГДМ менее 30 отн. ед. свидетельствуют об их гипофункции – парезе или параличе, а показатели выше 34 отн. ед. – о гиперфункции, и определялась выраженная разница в амплитудах биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов.

    Таким образом, результаты комплексного обследования позволили выявить у детей с клиническими признаками нарушения функции ГДМ недостаточность центральных механизмов их регуляции вследствие перенесенного ИГППЦНС и оценить их функциональное состояние, на основании которого составлялась программа этапного плеоптического, ортоптического и хирургического лечения косоглазия у детей. Офтальмологическое лечение проводилось параллельно с неврологическим. В результате хирургической коррекции косоглазия у всех прооперированных пациентов достигнуто высоко статистически достоверное уменьшение угла девиации глазного яблока (р<0,01).

    Катамнестическое обследование всех оперированных пациентов через 1 год и большей части больных через 3 года позволило провести сравнительный анализ динамики непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, который показал достоверное уменьшение остаточной девиации у всех пациентов, которым было проведено хирургическое лечение (табл. 5).

    Выводы

    1. Отдаленные последствия перинатального повреждения ЦНС у детей с нарушением функции ГДМ, реализующих клиническую картину паралитического (паретического) косоглазия, обусловлены перенесенной гипоксией головного мозга, что приводит к снижению нейрометаболизма, развитию хронического кислородзависимого гипоэргоза, формированию недостаточности центральных механизмов

    2. Незрелость регуляторных систем с имеющимся дефицитом кровоснабжения головного мозга, в частности в системе ВББ на фоне натально обусловленной цереброспинальной травмы, определяет формирование функциональной недостаточности зрительно-нервного аппарата ребенка, что часто проявляется клинической симптоматикой глазодвигательных нарушений в виде косоглазия.

    3. Ранняя диагностика функциональных нарушений центральных механизмов регуляции у детей позволяет предупредить развитие очаговых неврологических последствий перинатального повреждения нервной системы и проводить этиопатогенетическое лечение.

    4. Планирование хирургического лечения косоглазия следует проводить с учётом состояния неврологического статуса ребёнка и с учетом степени дисфункции глазодвигательных мышц, что позволяет повысить его эффективность.


Страница источника: 219-223

Просмотров: 1018