Рис. Сравнительные данные плотности кератоцитов стромы роговицы: а) после ЛАЗИК, б) после ФемтоЛАЗИК
Таблица Плотность кератоцитов в строме роговицы до операции, кл/мм² (М+σ)
В связи с внедрением кераторефракционных операций в детскую практику актуально изучение морфологических изменений детской роговицы в послеоперационном периоде, в том числе и в сравнительном аспекте с взрослыми пациентами.
Цель
Проведение сравнительного анализа послеоперационных гистоморфологических изменений роговицы после рефракционных лазерных операций у детей и взрослых.
Материал и методы
В двух группах обследовано 193 пациента (207 глаз). В первую группу были включены 64 пациента (68 глаз), которым была выполнена операция лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК), во вторую группу вошли 129 пациентов (139 глаз), которым была выполнена операция фемтосекундного интрастромального кератомилеза (ФемтоЛАЗИК). Каждая группа разделена на две подгруппы: первая – пациенты в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 8,94±2,6), вторая – пациенты в возрасте от 20 до 56 лет (в среднем 30,43±8,43). Дети имели гиперметропию с анизометропией со средним сфероэквивалентом (СЭ) +5,21±2,13 дптр (от +3,75 до +6,5). У взрослых СЕ составил в среднем +4,5±3,45 дптр (от +4,0 до +7,5).
Все родители дали письменное согласие на проведение операции и получили объяснение по поводу предстоящего лечения. Гиперметропический ЛАЗИК проводили, используя микрокератом «LSK Evolution M2» фирмы «Moria» (Франция), ФемтоЛАЗИК – с помощью фемтосекундного лазера «IntraLase FS» (IntraLase Corp., США) с частотой следования импульсов 60 кГц. Гиперметропический профиль абляции выполняли на эксимерлазерной установке «МикроСкан 2000» (Троицк, Россия) с частотой следования 300 кГц.
Для изучения гистоморфологии роговицы использовали конфокальный микроскоп «Confoscan-4» (Nidek, Япония). Срок наблюдения составил 3 года. Статистический анализ проводился с помощью программы StatSoft 6.1.
Результаты
Послеоперационный период протекал без особенностей у всех пациентов.
До операции гистоморфологических изменений в обеих группах выявлено не было. Различие между средними значениями плотности кератоцитов во всех слоях стромы роговицы показало статистически недостоверное повышение этих данных у детей (см. табл.).
В раннем послеоперационном периоде в обеих группах имелись изменения поверхностного слоя эпителия в виде десквамации и нарушения ядерно-цитоплазматических соотношений, особенно у взрослых в группе ФемтоЛАЗИК. К 3-6 мес. после операции количество случаев с данными изменениями эпителия увеличились в обеих группах и больше наблюдались у взрослых в группе ЛАЗИК (в среднем до 75% случаев). В обеих группах определялся реактивный отек в поверхностных слоях роговицы. Наиболее выраженный отек был отмечен у детей в группе ФемтоЛАЗИК, который определялся утолщением эпителиального слоя, визуализацией боуменовой мембраны с наличием в ней воспалительных клеток и нарушением прозрачности стромы в зоне абляции.
Восстановление субэпителиального сплетения началось в области ножки клапана через 3 мес. после операции в обеих группах. В оптической зоне субэпителиальные нервы встречались в виде тонких единичных волокон с бинарными делениями через 6 мес. у детей в среднем в 85% случаев, у взрослых – в 90% случаев только через 1 год.
В обеих группах после операции в интерфейсе определялись многообразные частицы разного размера и с различной отражающей способностью во всех случаях, больше в группе ЛАЗИК, которые определялись и через 2-3 года. Восстановление плотности кератоцитов происходило быстрее у детей и через 1 год соответствовало данным до операции в обеих группах. У взрослых плотность кератоцитов была снижена при всех сроках наблюдения после ЛАЗИК, после ФемтоЛАЗИК плотность кератоцитов восстановилась через 2 года (рис.).
Стромальные нервы визуализировались в обеих группах при всех сроках наблюдения. В первый месяц после операции нервы были тонкие, гиперрефлектирующие, через 3 мес. – утолщенные, с дихотомическим делением. В отдаленном периоде – тонкие, гипорефлектирующие.
В группе ФемтоЛАЗИК через 1 мес. после операции в обеих подгруппах визуализировались «активные» фиброциты в зоне бокового разреза по краю роговичного клапана. Через 3 мес. после операции количество их увеличилось, и через 6 мес. после операции определялся «плотный» рубец с эпителиальной «пробкой».
Количество эндотелиальных клеток после операции по данным конфокальной микроскопии в обеих группах оставалось в пределах возрастной нормы при всех сроках наблюдения. Исследование полимегатизма и плеоморфизма роговичного эндотелия у детей не выявило достоверных изменений количества ни в раннем, ни в отдалённом послеоперационном периодах. У взрослых эндотелий характеризовался некоторым полимегетизмом и плеоморфизмом.
Через 2 и 3 года после проведения операции в обеих группах имелись остаточные изменения цитоархитектоники роговицы. В роговичном клапане имелись различной степени выраженности складки. В зоне абляции в группе ЛАЗИК сохранялись единичные гиперрефлектирующие включения.
Обсуждение
По нашим исследованиям имеются отличия в плотности кератоцитов у взрослых и детей, что не в полной мере согласуется с данными других публикаций [12]. Выявленное снижение плотности кератоцитов после операции у взрослых не противоречит данным литературы [8].
Измененный эпителий в обеих группах в период от 3 до 6 мес. свидетельствует о морфологических признаках синдрома «сухого глаза» [2].
По наличию гиперрефлективных включений определялась зона интерфейса. Основными источниками этих включений являются, по данным литературы, осколки режущей кромки лезвия микрокератома, ворсинки спонжей, вещества, входящие в физиологический раствор, применяемый для промывки роговицы, продукты клеточного распада, липиды, эритроциты, слущенные эпителиальные клетки конъюнктивы и роговицы, клетки бокаловидных желез, внесенные в интерфейс микрокератомом [3, 10].
Среди детей большинство пациентов имели достаточное количество ветвей суббазальных нервов к 6 мес., что позволяет говорить о восстановлении иннервации к этому периоду [4]. У взрослых сроком восстановления иннервации можно считать 1 год после операции, что не противоречит данным ряда авторов [9].
Важной особенностью при использовании фемтосекундного лазера является формирование рубца по краю роговичного клапана, что отличает технологию ФемтоЛАЗИК от ЛАЗИК [5]. Формирование рубца обеспечивает стабильность роговичного клапана после операции, а циркулярное фиброзное кольцо по краю клапана может играть определенную роль в профилактике ослабления роговицы, что является важным показателем безопасности вмешательства [11].
Выводы
1. Исходная плотность кератоцитов у детей выше по сравнению с взрослыми.
2. У детей, как и у взрослых, морфологические признаки синдрома «сухого глаза» в обеих группах определяются в период от 3 до 6 мес. и уменьшаются к 1 году.
3. Скорость репаративных процессов в зоне абляции после операции происходит быстрее у детей. Плотность кератоцитов в зоне абляции у детей восстанавливается через 1 год после операции, у взрослых в группе ФемтоЛАЗИК – через 2 года, в группе ЛАЗИК – через 3 года.
4. Восстановлении иннервации у детей отмечается через 6 мес., у взрослых – через 1 год после операции.
5. После ФемтоЛАСИК формирование рубцевания в области роговичного лоскута начинается в обеих группах с 1 мес.
