Таблица 1 Показатели рефрактометрии через 3 мес. после ЗАПК
Таблица 2 Данные кератометрии до и через 3 мес. после ЗАПК
- выполнение операции по типу «закрытого неба» через микроразрез длиной 4,5 мм значительно снижает частоту возникновения интра- и послеоперационных осложнений;
- меньшее количество донорского материала, вследствие чего существует значительно меньший риск отторжения трансплантата;
- полное сохранение стромы роговицы способствует более быстрому восстановлению в послеоперационном периоде, так как не нарушается нормальная иннервация и трофика роговицы;
- отсутствие вертикального сквозного рубца, что дает существенно меньшие значения послеоперационного астигматизма и лучшие зрительные функции.
Очень часто ЗАПК выполняется на фоне уже имеющейся артифакии. В тех случаях, когда у пациента имеется собственный хрусталик, выполняется одномоментно факоэмульсификация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и затем задняя автоматизированная послойная кератопластика. Технология ЗАПК с формированием ультратонких трансплантатов (уЗАПК) приводит к увеличению толщины роговицы, уменьшению радиуса кривизны ее задней поверхности и, следовательно, снижению показателей кератометрии, что способствует сдвигу рефракции глаза в сторону гиперметропии. Это создает определенные сложности в расчете оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ). В литературе нами не найдено четких указаний на то, какую поправку брать при расчете ИОЛ при выполнении факоэмульсификации перед ЗАПК. Наблюдения показывают, что сдвиг рефракции после DSAEK в среднем происходит на 1-1,5 дптр в сторону гиперметропии [3, 8]. С учетом этого для получения эмметропической рефракции при расчете оптической силы ИОЛ необходимо закладывать ожидаемые значения рефракции порядка -1,0 дптр.
Существующие сложности в расчете ИОЛ, отсутствие в литературе четких данных по влиянию ультратонких задних послойных трансплантатов на изменение рефракции глаза послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель
На основании ретроспективного анализа изучить влияние ЗАПК на изменение кератометрических данных и рефракцию глаза. Дать рекомендации по расчету оптической силы ИОЛ при одномоментном выполнении ЗАПК с факоэмульсификацией катаракты.
Материал и методы
Материалом для проведения ретроспективного анализа послужили случаи ЗАПК с одномоментной факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ, выполненных в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» за период с 2015 по 2016 гг. На сегодняшний день в филиале выполнено 7 подобных операций (6 пациентов, 7 глаз). В исследование вошли 4 случая (4 глаза, 4 пациентов), в которых имеются данные наблюдения пациентов через 2-3 мес. после операции.
В предоперационной подготовке для расчета ИОЛ выполнялись измерения кератометрических данных на авторефкератометре Tomey RC-5000 и биометрических показателей глаза (передне-задняя ось, глубина передней камеры) на приборе IOL Master (Carl Zeiss) и ультразвуковом биометре US-1800 Echoscan (Nidek).
Расчет оптической силы ИОЛ выполнятся по мультиформуле на приборе IOL Master. В исследуемых случаях имплантировались 2 вида ИОЛ: OcuFlex F6125SQ (Индия) с А-константой 118,0 (3 глаза) и МИОЛ-2 (Репер, Россия) А-константа 118,4 (1 глаз). С целью учесть поправку на изменения данных кератометрии после ЗАПК в расчет закладывались данные ожидаемой рефракции -1,0 дптр. В тех случаях, когда имелся значительный отек роговицы, для расчета использовали данные кератометрии парного глаза.
Во время оперативного вмешательства первым этапом выполняли ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты по традиционной методике. Туннельный разрез выполняли с височной стороны, чтобы затем имплантировать через него роговичный трансплантат. Для лучшей визуализации предварительно скарифицировали эпителий роговицы. Задний послойный трансплантат выкраивали на фемтосекундном лазере Визум (Россия) из заранее заготовленных донорских корнеосклеральных дисков, хранимых в консервационной среде Борзенка-Мороз. Выкраивание трансплантатов осуществляли инвертно (со стороны эндотелия) [1, 7]. Диаметр трансплантата 8 мм, толщина 130 мкм. Отделяли трансплантат при помощи шпателя. Затем на роговице реципиента при помощи трепана, окрашенного раствором бриллиантовой зелени, отмечали круг диаметром 8 мм. Выполняли круговой десцеметорексис [5] в пределах этого диаметра. После этого через парацентез на 12 часах в переднюю камеру реципиента устанавливали подачу. Донорский задний послойный трансплантат помещали в воронку Bursinglide [2]. Конец воронки вводили в туннельный разрез роговицы длиной 4,5 мм, расположенный с височной стороны. Включали подачу физиологического раствора в переднюю камеру. Через парацентез с носовой стороны вводили зубчатый пинцет типа «крокодил», захватывали край трансплантата и затягивали его в переднюю камеру. На туннельный разрез накладывали узловой шов нейлоном 10-0. Для фиксации трансплантата вводили воздух в переднюю камеру, выполняли центрирование трансплантата и его адаптацию.
Через 2-3 мес. после операции, когда происходило полное восстановление прозрачности оптических сред, проводили контрольный осмотр пациентов. Оценивали результаты рефракто- и кератометрии, данные визометрии. Проводили повторный расчет оптической силы ИОЛ согласно имеющимся данным кератометрии, а также учитывали поправки с учетом данных о полученной рефракции.
Результаты и обсуждение
На сроке 3 мес. после операции во всех 4 случаях наблюдалось восстановление прозрачности роговицы и были получены данные о рефракции оперированных глаз. Корригированная острота зрения составила от 0,15 до 0,6 и связана с сопутствующей патологией сетчатки. Толщина трансплантата в центре к этому сроку составляла от 89 до 112 мкм.
Данные рефрактометрии на сроке 3 мес. после операции приведены в табл. 1. В 3 случаях рефракция глаза близка к эмметропической (№ 1, 2, 3 табл. 1), в одном случае миопическая с -1,5 дптр сферическим и -2,75 дптр цилиндрическим эквивалентом (№ 4 табл. 1). В этом случае, вероятно, была допущена погрешность в вычислениях, так как из-за отека роговицы и сильно измененных данных кератометрии расчет ИОЛ выполнялся по данным кератометрии парного глаза. Напомним, что при расчете оптической силы ИОЛ перед операцией мы брали поправку на ожидаемую гиперметропизацию порядка 1-1,5 дптр.
Учитывая, что на глазах № 1, 2 и 3 была достигнута рефракция цели, нами были заново пересчитаны оптические силы установленных пациентам ИОЛ на приборе IOL Master с учетом исходных значений кератометрии до операции. В случае № 1 установленная ИОЛ соответствовала ожидаемой рефракции -1,22 дптр, в случае № 2 ожидаемая рефракция -1,36 дптр, в случае № 3 ожидаемая рефракция -1,2 дптр. Случай № 4 не пересчитывался, так как расчет перед операцией проводился по парному глазу и эмметропическая рефракция не была достигнута. Следовательно, среднее значение поправки при расчете оптической силы ИОЛ составило -1,26 дптр ожидаемой рефракции в формуле расчета.
В трех случаях наблюдалось некоторое изменение кератометрических данных относительно исходных в сторону уменьшения преломляющей силы роговицы (№ 1, 2, 3 табл. 2). В одном случае нельзя было достоверно судить о том, в какую сторону изменились параметры роговицы, так как измерения до операции проводились на фоне отека роговицы и не были достоверны (№ 4 табл. 2).
При ретроспективном расчете ИОЛ на эмметропическую рефракцию с учетом кератометрических данных через 3 мес. после операции получены следующие результаты: в случае № 1 оптическая сила ИОЛ 8,5 дптр (установлена ИОЛ 9 дптр), № 2 – ИОЛ 17 дптр (установлена ИОЛ 17 дптр), № 3 – ИОЛ 23,5 дптр (установлена ИОЛ 24 дптр). В случае № 4 необходимая сила ИОЛ на эмметропическую рефракцию 13 дптр (установлена ИОЛ 16 дптр). Следовательно, оптическая сила ИОЛ была верно рассчитана в случаях № 1, 2 и 3, а в случае № 4 ошибка в расчетах связана с тем, что расчет проводился по кератометрическим данным парного глаза.
Учитывая малое количество имеющихся в настоящее время случаев наблюдения, невозможно сделать достоверные заключения о той поправке, которую необходимо вносить в расчет оптической силы ИОЛ при выполнении ЗАПК. Однако показано, что во всех случаях ЗАПК происходит изменение оптических показателей роговицы, поэтому требуется вносить определенные поправки в расчет оптической силы ИОЛ. Данное исследование будет продолжено на большем количестве случаев. В следующих наблюдениях за пациентами ретроспективный пересчет оптической силы ИОЛ через 3 мес. после ЗАПК будет дополнен учетом данных о кривизне передней и задней поверхности роговицы, полученных при помощи OCT Optovue.
Выводы
Автоматизированная задняя послойная кератопластика, несмотря на формирование ультратонких роговичных трансплантатов, изменяет оптические свойства роговицы. Происходит увеличение толщины роговицы на толщину трансплантата и уменьшение радиуса кривизны задней поверхности роговицы. Вследствие этого уменьшается преломляющая сила роговицы и происходит сдвиг рефракции глаза в сторону гиперметропии. Эту величину поправки нужно учитывать при расчете оптической силы ИОЛ при одномоментном выполнении автоматизированной задней послойной кератопластики и факоэмульсификации хрусталика. В настоящее время нет четких рекомендаций, какой должна быть эта поправка. В нашем исследовании в трех случаях правильного расчета ИОЛ среднее значение поправки на рефракцию составило -1,26 дптр. Начатое исследование направлено на достоверное установление этой величины с целью улучшить отдаленные рефракционные результаты после проведения ЗАПК.
