XXI Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе». Обзор

    В июне 2016 г. в г. Хабаровске прошла 11-я межрегиональная научно-практическая конференция ««Новые технологии диагностики и лечении заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе». Тематикой данной конференции была проблема своевременной диагностики и лечения диабетической ретинопатии.

    Конференцию открыла ректор КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, д.м.н., профессор Чижова Г.В.

    Участников конференции приветствовал директор Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» министерства здравоохранения Хабаровского края, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Егоров В.В. Он огласил приветствия участникам конференции от лица Генерального директора МНТК «Микрохирургия глаза» профессора. Чухраёва А.М., председателя ООР профессора Малюгина Б.Э.

    Егоров В.В. подчеркнул, что проведение ежегодной региональной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечении заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе», бесспорно, стало нерушимой традицией для нашего Дальневосточного региона. Она направлена на периодическое ознакомление офтальмологов Дальневосточного федерального округа с актуальными проблемами диагностики и лечения различной глазной патологии. Это позволяет своевременно выявлять патологию глаза, в самых ранних стадиях, повышает шансы на сохранность зрительных функций. С каждым годом наша конференция становится все более интересной по тематике и глубокой по содержанию. Надеемся, что эта тенденция сохранится и будет неуклонно развиваться.

    В программе конференции были заслушан ряд тематических докладов. Главный внештатный эндокринолог Хабаровского края, д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» министерства здравоохранения Хабаровского края Ушакова О.В. отметила, что распространённость сахарного диабета (СД), как в мире, так и в России высока: каждый одиннадцатый взрослый страдает данным заболеванием. Прогнозы прироста заболевших: 2015 г. – 415 млн., 2040 г. – 642 млн. человек.

    В 2015 г. в России насчитывалось 4,3 млн. пациентов с диагнозом «сахарный диабет», а также 4,56 млн. людей с недиагностированным СД. В Хабаровском крае в 1998 г. насчитывалось 89,1 больных СД на 100 тыс. населения; к 2015 г. эта цифра возросла до 149,3 чел, т.е. прирост весьма значительный – 36%.

    Ушакова О.В. подчеркнула, что в клиническом ведении пациентов с СД крайне необходим междисциплинарный подход, тесное взаимодействие врача-терапевта (врача общей практики) и эндокринолога, нефролога, офтальмолога, кардиолога, гастроэнтеролога.

    Перед офтальмологами ДВ региона выступил ведущий ретинолог РФ по проблеме диабетической ретинопатии, д.м.н., заведующий отделением лазерной хирургии Санкт-Петербургского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», профессор кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Измайлов А.С. Им была представлена лекция на тему «Диабетическая ретинопатия и макулярный отек: патогенез, клиника, лечение». В ней системно изложено современное понимание патогенеза, классификации клиники и лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека.

    Так, абсолютными показаниями к панретинальной лазерной коагуляции являются: неоваскуляризация диска зрительного нерва, неоваскуляризация сетчатки, их сочетание.

    Относительными показания к панретинальной лазеркоагуляции являются: наличие микроаневризм/микрогеморрагий, ИРМА, четкообразность венул, венозные аномалии (редупликация), неперфузия сетчатки.

    Измайлов А.С. сделал акцент на том, что, по сути, все морфологические изменения сетчатки неспецифичны, не присущи исключительно лишь диабетической ретинопатии. Так, микроаневризмы, мягкие и твердые экссудаты имеют место и при гипертонической ретинопатии, окклюзиях ретинальных вен; четкообразность венул – при ретините Илса, ишемической окулопатии, возрастной макулярной дегенерации.

    Задняя гиалоидная мембрана является остовом, по которому распространяются фиброваскулярные изменения в стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии.

    Он напомнил слушателям признаки клинически значимого диабетического макулярного отека:

    - отек сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него;

    - твердые экссудаты сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него с отеком сетчатки (не резидуальные, остающиеся после исчезновения макулярного отека);

    - ретинальный отек диаметром более 1 PD при удалении его ближайшего края от центра макулы менее 1 PD.

    Профессор Измайлов А.С. рекомендовал собственную клиническую классификацию диабетического макулярного отека, как наиболее простую и оптимальную для амбулаторного офтальмолога (Л.И. Балашевич, А.С. Измайлов, 2012):

    ДМО 1 – начальная: фокальный макулярный отек при Vis≥0,5;

    ДМО 2 – умеренная: фокальный макулярный отек при Vis<0,5;

    ДМО 3 – тяжелая: фокальный отек сетчатки с очаговой отслойкой нейроэпителия или с отложениями крупных твердых экссудатов в центре фовеолы, смешанный или плоский диффузный отек сетчатки.

    Вопросам витреоретинальной хирургии пролиферативных форм ДР была посвящена лекция одного из ведущих витреоретинальных хирургов РФ, заместителя главного врача по медицинской части «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (г. Москва), к.м.н. Шкворченко Д.О. Лектор системно изложил современное понимание патогенеза пролиферативной ДР. Им была рекомендована клиническая классификация ПДР (Глинчук Я.И.), как наиболее простая и в то же время, достаточно информативная для клинициста. Она предусматривает следующие стадии ПДР:

    • раннюю;

    • развитую;

    • далекозашедшую;

    • терминальную.

    Для ранней стадии ПДР характерным является локальные единичные сосудистые или бессосудистые эпиретинальные, интравиреальные пролифераты в области ДЗН и/или по ходу сосудистых аркад – начальные явления пролиферации.

    Развитая стадия ПДР характеризуется эпиретинальной и/или интравитреальной пролиферацией с локальным ретиношизисом, локальной тракционной отслойкой сетчатки, начальными помутнениями хрусталика

    Далекозашедшая стадия ПДР характеризуется выраженными явлениями пролиферативного процесса на глазном дне и полости стекловидного тела с распространенным ретиношизисом, частичной или субтотальной тракционной отслойкой сетчатки, помутнением хрусталика.

    Терминальная стадия – массивный ретинальный и витреальный фиброз с выраженными изменениями в сетчатой оболочке и зрительном нерве – отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва.

    Тактика лечения ранних стадий ПДР, является преимущественно консервативной: лазеркоагуляция сетчатки, возможно, задняя витрэктомия. При наличии развитой, далекозашедшей и терминальной стадий ПДР – тактика лечения – исключительно хирургическая.

    Шкворченко Д.О. также подчеркнул, что залогом успешного витреоретинального вмешательства является полное удаление эпиретинальных образований: задней гиалоидной мембраны, эпиретинальных мембран.

    Интравитреальные вмешательства включают в себя:

    • удаление преретинальной ткани;

    • удаление задней гиалоидной мембраны;

    • введение в витреальную полость ПФОС;

    • эндолазеркоагуляция сетчатки;

    • удаление эпиретинального фиброза;

    • удаление ретровитреальной крови;

    • профилактику развития интравитреальных кровоизлияний.

    Была также представлена тактика эндовитреальной хирургии при пролиферативном эпиретинальном процессе, применение хирургии в среде ПФОС, вариантов тампонады витреальной полости. Были представлены хирургические способы борьбы с интравитреальными кровоизлияниями на этапе удаления васкуляризированных пролифератов.

    Шкворченко Д.О. подробно и иллюстративно представил эволюцию метода витрэктомии, трехпортовую технику. Особый акцент был сделан им на хирургии 27G, были отражены ее достоинства при лечении ПДР. К ним, в частности, относятся: уменьшение объёма инфузии, отсутствие перепадов давления во время операции, возможность сохранения постоянной визуализации глазного дна за счёт отсутствия эффекта «взбалтывания» кровоизлияний. Даны преимущества бимануальной техники при ДР.

    На конференции также выступил ряд офтальмологов из различных клиник РФ по проблемам диагностики и лечения ДР. Так, заведующая научно-образовательным отделом Новосибирского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Братко Г.В. исследовала частоту диабетического макулярного отека в случайной выборке больных СД в Новосибирске. Распространенность ДМО составила 6,53%. Факторами риска, по ее данным, явились: наличие СД 2 типа, некомпенсированный углеводный обмен, большая длительность СД, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена.

    Профессор Трунов А.Н. (заместитель директора по научной работе Новосибирского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова») представил сообщение о дисбалансе цитокинов и факторов роста при ПДР, свидетельствующие о выраженности местного воспалительного процесса, сосудистой пролиферации и активации иммунного реагирования. Эти сведения могут явиться базой для разработки более совершенных медикаментозных препаратов группы VEGF.

    Врачом-офтальмологом диагностического отделения Волгоградского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Поляковой В.Р. были представлены результаты лечения диффузного ДМО на фоне пролиферативной ПДР у 46 пациентов. Лечение было комбинированным и включало 3-х кратное, ежемесячное интравитреальное введение 0,5 мг Луцентиса. Через 2 недели после каждого ИВВ Луцентиса проводился этап ПРЛК (твердотельный Nd:YAG лазеркоагулятор Oculight Glx Iridex, длина волны 532 нм и Quantel Medical «Supra», длина волны 532 нм в 3-4 этапа). После заключительного этапа ПРЛК срок наблюдения составил 1 месяц. Практически во всех исследуемых глазах, кроме глаз с исходно низкой МКОЗ произошла редукция толщины сетчатки в фовеолярной области, более чем в 80% случаев произошла стабилизация зрительных функций через месяц после комбинированного лечения.

    Офтальмохирург отделения лазерной хирургии, к.м.н. Пшеничнов М.В. (Хабаровский филиал МНТК) исследовал эффективность применения фенофибрата в комплексном лечении ДМО (лазеркоагуляция макулярной зоны по типу «модифицированной решетки», длина волны 561 нм, лазерная установка – «Visulas Trion», Carl Zeiss Meditec, Германия). Критерии отбора – отсутствие тракционного компонента в макулярной области; центральная толщина сетчатки более 300 мкм; объем сетчатки более 12,0 мм3 (45 пациентов). Прием препарата «Трайкор» осуществлялся длительно, в течение 8 мес. (145 мг внутрь ежедневно). При сроках наблюдения 12 мес. не обнаружено статистически значимых различий с группой сравнения (без приема трайкора), хотя в единичных случаях в основной группе имела место значительная редукция липидных экссудатов.

    Заведующая диагностическим отделением, к.м.н. Жукова С.И. (Иркутский филиал МНТК) ознакомила слушателей с возможностями спектральной оптической когерентной томография высокого разрешения с функциями ОКТ-ангиографии. Данный неинвазивный и безопасный диагностический метод, позволяет получать информацию о кровотоке глазного дна без внутривенного введения контраста. Условиями для выполнения данного метода являются: высокая скорость сканирования (не менее 70000 А-сканов/cек); визуализация в режиме EnFace (формирование изображения на основании В-сканов в горизонтальном поперечном сечении); программное обеспечение для обработки полученных сканов. Такие параметры позволяют проводить объективную оценку параметров ретинального кровотока при изучении: плотности сосудистого потока, площади аваскулярных зон, площади неоваскулярных мембран.

    Заведующая отделением витреоретинальной хирургии Калужского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», к.м.н. Юдина Н.Н. поделилась своим опытом по использованию фемтосекундного сопровождения при одномоментной факоэмульсфикации катаракты и витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии.

    К.м.н. Унгурьянов О.В. (клиника «Новый взгляд», г. Москва) представил доклад «Ретинотомия и ретинэктомия в лечении тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии». В комплексной витреоретинальной хирургии тяжелых форм ПДР, круговая ретинотомия, позволяет удалить как субретинальный фиброз, так и периферические тракции сетчатки. В случаях сочетания тракционной и регматогенной отслойки сетчатки, ретинотомия и ретинэктомия позволяет создать новые места прикрепления сетчатки к хориоидеи и исключить скрытые регматогенные разрывы. Применение данных методов способствует долговременному полному анатомическому прилеганию сетчатки и сохранению зрительных функций.

    Заведующий отделением витреоретинальной хирургии Худяков А.Ю. (Хабаровский филиал МНТК) проанализировал результаты витреоретинальной хирургии 16 пациентов с тяжелыми стадиями тракционной отслойки сетчатки при ПДР (16 глаз: фиброзно-пролиферативная стадия ПДР, тракционный ретиношизис или отслойка сетчатки, причем в 12 глазах – сочетание тракционного ретиношизиса или отслойки сетчатки c гемофтальмом). Острота зрения варьировала от неправильной светопроекции до 0,05. Всем была выполнена 25G витрэктомия с бимануальной техникой удаления эпиретинальной фиброваскулярной ткани витректором, пинцетом, ножницами и дополнительной эндоиллюминации при помощи шандельеры.

    У 68% пациентов удалось повысить зрительные функции, обеспечить бытовую адаптацию. Хирургическая реабилитация подобных состояний возможна благодаря применению современных методов миниинвазивной витрэктомии: технологии 25-27G, бимануальной техники, дополнительной эндоиллюминации.

    Офтальмохирург отделения лазерной хирургии Тонкопий О.В. (Новосибирский филиал МНТК) поделилась опытом применения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с использованием желтого диодного лазера 577нм («Quantel medical», Франция) в лечении нетракционной отечной диабетической макулопатии при лечении 15 глаз с различными стадиями ДР в сочетании с макулярным отеком (высота от 385 до 498 нм). Преимуществами данной длины волны лазерного излучения являются: отсутствие поглощения и повреждения макулярного ксантофилла, меньшее рассеивание луча, более равномерное воздействие на ткани, отсутствие поглощения хроматофорами сетчатки, меньшая фототоксичность, отсутствие болевых ощущений у пациента. Даже однократное применение СМИЛВ 577 нм, по ее данным, позволило добиться увеличения терапевтической эффективности и уменьшения инвазивности лазерного воздействия.

    Офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии Лебедев Я.Б. (Хабаровский филиал МНТК) оценил эффективность применения анти-VEGF терапии в лечении диабетического макулярного отека на авитричных глазах при пролиферативной и непролиферативной ДР (18 глаз, 16 пациентов). Исходная толщина сетчатки в фовеа – 430-840 мкм (ОКТ – CIRRUS HD-OCT). Первым этапом выполнялась витрэктомия с тампонадой силиконом (все глаза); дополнительно проводилась эндолазеркоагуляция зон ишемии. После завершения силиконовой тампонады (через 2-2,5 мес.) проводилось интравитреальное введение луцентиса (0,5 мг). Кратность инъекций варьировала от 3 до 10.

    Стандартный курс интравитреального введения луцентиса (3 ежемесячные инъекции) на авитричных глазах позволил добиться полной или частичной редукции макулярного отека и повышения остроты зрения у 13 пациентов (в 77% глаз).

    Врач-офтальмолог офтальмологического отделения КГБУЗ КДЦ «Вивея» министерства здравоохранения Хабаровского края Корнеева О.Г. ознакомила слушателей с алгоритмами взаимодействия офтальмологов и эндокринологов при наблюдении пациентов с СД.

    Заведующий отделением рефракционной хирургии, к.м.н. Дутчин И.В. (Хабаровский филиал МНТК) рассказал участникам конференции о возможностях фемтолазерных технологий в хирургической коррекции аномалий рефракции; заведующий операционным блоком Ю.Н. Дьяченко (Хабаровский филиал МНТК) - о преимуществах фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации возрастной катаракты.