Конгресс «Белые ночи» 2016, Санкт-Петербург
Рис. 1 Выбор материала: новые подтверждения известных истин
Рис. 2 Выбор материала: новые подтверждения известных истин
О влиянии современной диагностической аппаратуры на рефракционные результаты хирургии катаракты рассказал Алексей Геннадьевич Руховец (Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург). Известно, что основными параметрами, необходимыми для расчета оптической силы ИОЛ, несомненно, являются данные кератометрии и длины передне-задней оси глаза.
Для измерения оптической силы роговицы разработано множество приборов от ручных кератометров до кератотопографов. Однако при сравнении данных, полученных при помощи разных приборов, выявляется статистически достоверная разница, поскольку кератометры существенно отличаются друг от друга. Например, ручные кератометры не позволяют измерить оптическую силу центра роговицы, кератометр, встроенный в биометр IOL master 500 производит измерение по 6 точкам в одной зоне диаметром 2,3 мм, в то время как в системе VERION® измерения проводятся по 15 точкам в двух зонах. При подборе торических ИОЛ желательно ориентироваться на данные топографов, основанных на принципе Scheimpflug-камеры, позволяющих оценить не только переднюю, но и заднюю поверхность роговицы.
Для определения длины глаза используются методы ультразвуковой и оптической биометрии. Ультразвуковая биометрия теоретически обладает погрешностью в ± 0,04 мм, однако в реальности погрешность этого метода в 2-3 раза больше и составляет до ± 0,12 мм. Степень ошибок ультразвуковой биометрии во многом зависит от опыта исследователя. Избыточное давление на роговицу, слишком маленькая скорость ультразвука, слишком большое усиление сигнала, отек или отслойка сетчатки в центральной зоне могут занизить величину передне-задней оси. Пузырьки воздуха в слое жидкости при измерении иммерсионным методом, наличие мостика жидкости между роговицей и датчиком при измерении контактным методом, слишком высокая скорость ультразвука, недостаточное усиление сигнала, задняя стафилома могут завысить величину передне-задней оси. Преимуществом ультразвуковой биометрии является возможность проведения исследования при катарактах любой плотности.
Теоретическая и реальная погрешность оптической биометрии совпадают и составляют ± 0,03 мм. Этот метод имеет высокую точность и воспроизводимость результатов, не зависит от опыта исследователя, но не всегда возможен при плотных катарактах.
Рис. 3 Выбор материала: новые подтверждения известных истин
Рис. 4 Частота встречаемости астигматизма
Первый в мире пациент с искусственным хрусталиком, имплантированным Гарольдом Ридли в 1949 году, имел неоднозначный рефракционный результат: сфера минус 18,0 дптр и цилиндр минус 6,0 дптр. С тех пор появилось множество формул для расчета ИОЛ, которые с течением времени учитывают все больше параметров и становятся все более точными. Наиболее современными являются формулы четвертого и пятого поколения (Holladay 2, Barrett 2, Hoffer H5). Систематические ошибки, связанные с расчетами, можно устранить при помощи оптимизации А-константы. Компании-производители ИОЛ периодически обновляют А-константы, основываясь на опыте большого количества хирургов. Уникальная система VERION® [Патент США US 2015/0046094 A1 от 12.02.2015] может выполнять индивидуальное оптимизирование А-константы для конкретного хирурга.
Диагностический модуль VERION® предназначен для проведения бесконтактного предоперационного обследования. Он выполняет снимки глаз с высоким разрешением и использует их для оценки и последующей передачи в программный планер. Этот прибор с высокой точностью проводит кератометрию, определяет позицию лимба, расстояние «от белого до белого», пупиллометрию, локализацию роговичного рефлекса. VERION® использует данные диагностики для определения необходимой ИОЛ и составления индивидуального плана хирургии. Если расчет ИОЛ при ограниченных возможностях диагностики дает абсолютную погрешность в 0,71 дптр, то при современном подходе к диагностике с системой VERION® эту погрешность можно снизить до 0,18 дптр.
Своим опытом работы с навигационной системой VERION® поделился профессор, д.м.н., президент Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов Владимир Николаевич Трубилин (Центр офтальмологии ФМБА России, Москва). Он перечислил основные ошибки, которые не позволяют получить желаемый рефракционный результат: это ошибки биометрии, прочтения, интерпретации астигматизма, ошибки ручной разметки, отсутствие учета циклоторсии, хирургически индуцированного астигматизма, а также нарушение конструкции капсулорексиса и позиционирования ИОЛ. Комплекс VERION® предназначен для решения всех перечисленных рефракционных аспектов хирургии катаракты и включает в себя диагностический и аналитический модули.
Диагностический модуль служит для захвата изображения и определения основных диагностических параметров. Он автоматически распознает сосуды склеры, лимб, зрачок, детали радужки, выполняет кератометрию, фиксирует зрительную ось, центр зрачка и оси астигматизма относительно деталей изображения для дальнейшего использования в операционной. Аналитический модуль позволяет быстро создать и оптимизировать хирургический план для имплантации монофокальных, мультифокальных, торических и торических мультифокальных ИОЛ. Он содержит различные формулы для расчета линз: Holladay 1, Holladay 2, Holladay R, Haigis, Hoffer Q, SRK/T. Данные биометрии либо поступают в систему автоматически с биометра Lenstar, либо, если используются другие биометры, могут вноситься вручную. Прибор помогает выбирать расположение разрезов и ось ориентации ИОЛ, позволяет комбинировать торические линзы и послабляющие разрезы. Модуль учитывает хирургически индуцированный астигматизм, проводит послеоперационный анализ и рассчитывает персонализированные А-константы.
Прибор может быть адаптирован к фемтолазерной установке LenSx®, а также интегрирован в большинство современных операционных микроскопов. Цифровой маркер M проецирует информацию о разрезах, капсулорексисе, оси имплантации и центрировании ИОЛ. Прибор учитывает циклоторсию, автоматически распознает анатомические особенности глаза пациента и осуществляет трекинг. В окуляры микроскопа хирург видит операционное поле с полной цифровой разметкой, при необходимости цифровую информацию можно отключить. VERION® полностью снимает необходимость ручной разметки и оптимизирует ход операции. Он помогает правильно расположить разрезы, осуществляет сопровождение капсулорексиса и позиционирование торической ИОЛ, показывая в режиме реального времени ту ось, на которую нужно ориентироваться.
Навигационный комплекс VERION® связывает диагностику с хирургией и существенно облегчает работу хирурга. Этот прибор не только помогает в ходе операции, но и в долгосрочной перспективе улучшает результаты хирурга с учетом индивидуальных особенностей его техники. Так, например, анализируя рефракционный эффект операций, он оптимизирует А-константу для конкретного хирурга. Дело в том, что А-константа во многом зависит от эффективного положения линзы, а у разных хирургов оно может отличаться, что связано с привычным размером капсулорексиса, хирургической техникой и другими деталями. Система VERION® также может рассчитать хирургически индуцированный астигматизм (SIA) для разных хирургов.
Таким образом, навигационный комплекс VERION® позволяет существенно улучшить рефракционные результаты у пациентов и превратить хирургию катаракты в истинно рефракционную хирургию.
Профессор, д.м.н., Сергей Юрьевич Астахов (Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург) рассказал о том, как влияет хирургическая техника на рефракционный результат. На самом деле, отклонение от рефракции цели может быть связано не только с нарушением качества диагностики или планирования хирургического вмешательства, но и с любым этапом хирургии. Выполнение роговичного разреза может сопровождаться развитием хирургически индуцированного астигматизма. Выполнение большого капсулорексиса может приводить к смещению ИОЛ кпереди и к миопизации. Маленький капсулорексис при фиброзировании капсульного мешка, напротив, может приводить к смещению линзы кзади и гиперметропизации. Кроме того, при выполнении капсулотомии маленького размера чаще происходит фимоз и зарастание капсулотомического отверстия, что может потребовать дополнительного лазерного вмешательства. Естественно, что очень большое влияние на зрение оказывает разрыв задней капсулы, смещение или децентрация ИОЛ. Если линза имплантируется в цилиарную борозду, то необходим перерасчет ее оптической силы. Кроме того, большое значение для состояния задней капсулы хрусталика имеет материал, из которого изготовлена линза. Установлено, что наименьший процент развития вторичной катаракты характерен для ИОЛ из гидрофобного акрила. Существенно утяжеляют хирургический процесс зрачковая мембрана, узкий зрачок, который может потребовать установки ирис-ретракторов, а также белая, перезрелая катаракта.
Ожидания современных пациентов, планирующих хирургию катаракты, очень высоки. Качество хирургии – понятие безграничное, и выбор ИОЛ является одним из ключевых моментов и для хирурга, и для пациента. Поэтому профессор, д.м.н. Вадим Петрович Николаенко (Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург) посвятил свой доклад стратегии выбора ИОЛ.
Гидрофобный акрил – это продукт многолетних изысканий компании Alcon®. Этот материал изначально был разработан именно для офтальмологии в отличие от других материалов, которые пришли в глазную хирургию из других разделов медицины, поэтому он обладает рядом качеств, столь ценных для наших пациентов.
Во-первых, сила поверхностной адгезии гидрофобного акрила в 3 раза выше, чем у гидрофильного акрила, в 7 раз выше, чем у ПММА и в 140 раз выше, чем у силикона [Lombardo 2009]. Это способствует стойкой эндокапсулярной фиксации, плотному контакту ИОЛ с капсулой хрусталика и стабильному положению линзы в капсульном мешке.
Во-вторых, интраокулярные линзы компании Alcon® имеют высокое качество финишной обработки поверхности. Атомно-силовая микроскопия поверхности 20 типов ИОЛ из различного материала продемонстрировала очевидные преимущества хрусталиков из гидрофобного акрила, поверхность которых имела минимальные неровности [Lombardo 2010]. (Рис.1,2)
В-третьих, линзы из гидрофобного акрила дают меньшую частоту развития вторичной катаракты [Leydolt 2013]. Если предыдущие исследования касались только неосложненных катаракт, то к настоящему времени уже накоплен большой опыт и по нестандартным случаям. Показано, что имплантация ИОЛ из гидрофобного акрила снижает вероятность развития вторичной катаракты у пациентов с пигментным ретинитом, у пациентов с сахарным диабетом, увеитом также предпочтителен гидрофобный акрил [Bruno 2015]. Низкая вероятность помутнения задней капсулы связана с квадратным дизайном края оптики ИОЛ, а также с высоким сродством гидрофобного акрила к фибронектину, который способствует быстрому «склеиванию» поверхности ИОЛ с капсулой хрусталика. Невысокая потребность в YAG-лазерной капсулотомии пациентов с гидрофобной ИОЛ удешевляет хирургию катаракты [Cullin 2014]. (Рис.3)
Эффекты glistening и whitening (формирование нановакуолей, заполненных жидкостью) могут возникать во всех используемых в микрохирургии глаза полимерах, но все же считается, что вероятность их развития в гидрофобном акриле больше. При формировании небольшого количества вакуолей острота зрения практически не страдает, а эффекты halo, слепимость и снижение контрастной чувствительности появляются только при выраженной вакуолизации материала ИОЛ. Эти эффекты встречались ранее при имплантации искусственных хрусталиков, выпущенных до 2003 года. Однако после оптимизации технологического процесса вакуолизация материала ИОЛ уменьшилась в 10 раз. На модели старения ИОЛ из нового оптимизированного гидрофобного акрила было доказано, что вакуоли в линзах практически не формируются [Thomes 2013].
При наличии у пациента астигматизма добиться наилучшего рефракционного результата позволяют торические ИОЛ. (Рис.4,5)
Показания к их имплантации постоянно расширяются. Их можно имплантировать не только при правильном астигматизме, но и при стабильном кератоконусе и кератоторусе, а также при возрастной макулярной дегенерации, компенсированной глаукоме, после сквозной пересадки роговицы. Подтверждена ротационная стабильность торических ИОЛ Acrysof® при одномоментном проведении факоэмульсификации и задней витрэктомии или задней послойной кератопластики. Торическая ИОЛ может быть имплантирована даже при подвывихах хрусталика, если, например, фиксировать капсульный мешок к склере при помощи кольца Cionni [Stewart 2010, Gayton 2011, Park 2011, Gimbel 2012].
Для хорошего рефракционного результата очень важна стабильность положения торической линзы в капсульном мешке. Каждый 1 градус ротации ИОЛ приводит к потере 3,3% силы коррекции астигматизма. Ротация ИОЛ на 30 градусов приведет к полной потере коррекции астигматизма, а дальнейшая ротация усилит абсолютное значение астигматизма. Однако, торические ИОЛ Acrysof® отличаются высокой стабильностью позиции в капсульном мешке. Положение линзы в пределах ± 5 градусов от оси имплантации наблюдается в 91% случаев, ± 10 градусов – в 99% случаев [Ahmed 2010]. При этом расположение торических ИОЛ Acrysof® не нарушается и после проведения YAG-лазерной капсулотомии. Несмотря на значительную стоимость операции, имплантация торических ИОЛ экономически выгодна, так как существенно снижает затраты на очковую и контактную коррекцию зрения после операции. (Рис.6)
Результаты имплантации аккомодирующих искусственных хрусталиков не позволяют рассматривать их в качестве альтернативы многофокусной оптике, поэтому, если пациент желает совсем избавиться от очков, то оптимальным вариантом для него станет имплантация мультифокальной ИОЛ семейства ReSTOR®. Эти линзы обладают уникальным запатентованным дизайном аподизированной дифракционно-рефракционной оптики [Патент США US5688142 A от 16.12.1997]. Все мультифокальные ИОЛ ReSTOR®, в том числе и торические, обеспечивают высокую остроту зрения вдаль. Максимальное зрение вблизи дают мультифокальные линзы с аддидацией +3,0 и +4,0 дптр. Аддидация в +2,5 дптр обеспечивает лучшую остроту зрения на промежуточном расстоянии. Для удовлетворения потребностей пациента в зрении на всех расстояниях можно использовать методику mix and match – комбинировать ИОЛ с различной аддидацией: в доминантный глаз имплантировать Acrysof® IQ ReSTOR® +2,5 дптр, а в недоминантный глаз Acrysof® IQ ReSTOR® +3,0 дптр. (Рис. 7,8)
Эффекты halo и снижение контрастной чувствительности остаются основными проблемами мультифокальной коррекции, но стремление к независимости от очков и мотивация к ней позволяют справиться с этими недостатками.
Август 2016 RUS16SURG027
Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников
ООО «Алкон фармацевтика» 125315, г. Москва, просп. Ленинградский, д. 72, корп. 3. Тел.: +7 (495) 961-13-33, факс: +7 (495) 961-13-39
• Система офтальмологическая диагностическая навигационная VERION с принадлежностями. Рег. уд. № РЗН 2015/3139 от 30.09.2015.
• Система офтальмологическая хирургическая Centurion Vision System. Рег.уд. № РЗН 2015/3408 от 14.12.2015.
• Наборы для факоэмульсификации для системы офтальмологической хирургической Centurion Vision System. Рег.уд. № РЗН 2015/3433 от 18.12.2015
• Линзы интраокулярные моноблочные AcrySof
Рег.уд. № РЗН 2015/2796 от 15.07.2015.
