Рис. 1 Основные этиологические факторы ССГ
Рис. 2 Особенности развития синдрома «сухого глаза» при глаукоме
Программа симпозиума включала выступления докладчиков: профессора д.м.н. Бржеского В.В. (ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург), к.м.н. Нагорского П.Г. ("Центр зрения доктора Нагорского" г. Кемерово и Центр зрения "Доктор Линз" г. Новосибирск) и к.м.н. старшего научного сотрудника отдела лазерной рефракционной хирургии Майчук Н.В. (ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ»).
Лекция Владимира Всеволодовича Бржеского была посвящена развитию синдрома сухого глаза (ССГ) у пациентов с глаукомой. Актуальность данной темы обусловлена тем, что в структуре заболеваемости ССГ, особенно у пациентов старше 40 лет, нарушения слезообразования, ассоциированные с длительной инстилляцией бета-адреноблокаторов занимают существенное место (рис.1).
Кроме того, по данным ряда авторов, у пациентов с глаукомой в 48 – 59% случаев имеется ССГ. Прослеживается чёткая взаимосвязь между развитием ССГ и применением пациентами с глаукомой гипотензивных препаратов с консервантами. В нескольких крупномасштабных исследованиях было выявлено, что заболеваемость ССГ увеличивается прямо пропорционально количеству применяемых гипотензивных глазных капель. Объяснение этому, в общем, очевидно: чем больше препаратов применяется одновременно, тем большая «консервантная нагрузка» оказывается на поверхность глаза. Наряду с консервантами, у пациентов с глаукомой имеется ряд дополнительных провоцирующих факторов: систематическая травматизация эпителия роговицы при проведении диагностических манипуляций (контактная тонометрия, тонография и т.д.), нарушение конгруэнтности глазной поверхности и век после проведения антиглаукоматозных операций, наличие сопутствующих заболеваний, свойственных пожилому и старческому возрасту (постменопауза, эндокринные нарушения, инволюционные изменения секреции), увеличение площади экспонируемой зоны роговицы (при врожденной глаукоме).
Вместе с тем, основным провоцирующим фактором, по мнению большинства исследователей, является длительная инстилляция консервантсодержащих антиглаукоматозных препаратов. В составе данных препаратов могут быть различные консерванты:
Катионные сурфактанты (бензалкония хлорид)
Поликатионы (поликватерний-1 POLYQUAD® антисептик)
Содержащие ртуть (тимеросал)
Содержащие спирт (хлорбутанол)
Сорбиновая кислота (сорбат натрия)
Амиды (хлоргексидин)
Наиболее часто в качестве консерванта в антиглаукоматозных препаратах используется бензалкония хлорид (БАХ) и его концентрация варьирует от 0,005% до 0,02%.
Таким образом, патогенез развития ССГ при глаукоме имеет многофакторную природу с основными мишенями воздействия консервант-содержащих гипотензивных препаратов в виде эпителия глазной поверхности и липидного слоя слезной пленки, нарушение которых приводит гибели эпителиальных, бокаловидных клеток и повышению испаряемости слезы соответственно. Проградиентное течение заболевания сопровождается снижением выработки муцинов, присоединением воспалительного процесса в тканях глазной поверхности, нарушением формирования и стабильности прероговичной слезной пленки, проявляющимся в появлении клиники ССГ (рис.2).
Основной опасностью сочетания ССГ с глаукомой является то, что наличие неприятных субъективных симптомов, характерных для недостаточности слезы, вызывает нежелание пациентов инстиллировать антиглаукоматозные капли. Результаты исследований показывают очень невысокий уровень комплаентности у пациентов с глаукомой (34,8%), при этом в структуре некомплаентности основную роль (69%) играют именно побочные эффекты препарата. Также показано, что некомплаентность – одна из важнейших причин прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
На данном графике (рис.3) представлена зависимость прогрессирования глаукомы от наличия или отсутствия побочных эффектов назначенных гипотензивных препаратов.
Видно, что при наличии побочных реакций, риск прогрессирования глаукомы более чем в 3 раза выше. Всё это вполне объяснимо: пациенты, сталкиваясь с побочными эффектами препаратов, просто не соблюдают назначения при длительной терапии.
Однако не только наличие консерванта в антиглакомных препаратах приводит к развитию ССГ, само действующее вещество, в ряде случаев, также может приводить к развитию дефицита слезы. В частности, данные эффекты были доказаны для бета-адреноблокаторов.
В работе Муратовой Н.В. (2005) было показано, что частота развития ССГ у больных с глаукомой на почве инстилляций бета-адреноблокаторов составляет 80,1%.
Исходя из вышеизложенного, основными направлениями профилактики и лечения ССГ у пациентов с глаукомой являются следующие:
• использование офтальмогипотензивных препаратов с консервантом минимальной токсичности
• применение офтальмогипотензивных препаратов на основе гидрофильных полимеров
• лечение развившегося роговично-конъюнктивального ксероза
Рис. 3 Побочные эффекты утраивают риск прогрессирования глаукомы
Рис. 4 Патогенетические звенья нарушения слезообразования после КРО: повреждение субэпителиального сплетения Райзера
Включение в состав препарата полимерных пролонгаторов препятствует вымыванию препарата со слезой, увеличивает время контакта с роговицей, повышает проникновение активного вещества через роговицу, а также обеспечивает дополнительное увлажнение глаза.
Рациональный выбор гипотензивного препарата, обладающего высокой эффективностью и минимально индуцирующего ССГ является важной задачей для офтальмолога. Препарат Люксфен (0.2% бримонидин), выпускаемый компанией Bausch+Lomb/VALEANT , может быть рассмотрен в таком качестве, поскольку оказывает более выраженный гипотензивный эффект в сравнении с бримонидином 0,15%, имеет кратность приема всего 2 раза в день, содержит поливиниловый спирт, который обеспечивает дополнительное увлажнение и минимизирует воздействие консерванта на глазную поверхность, а консервант БАХ - в минимальной среди гипотензивных препаратов концентрации 0.005%.
Существенную роль в комплексном лечении ССГ у пациентов с глаукомой принадлежит слезозамещающей терапии – препаратам «искусственной слезы», которые крайне широко представлены на рынке лекарственных препаратов. В настоящее время имеется 41 состав, которые можно сгруппировать в 3 основные блока: препараты низкой вязкости, препараты средней и высокой вязкости, гелевые препараты.
Наиболее часто в качестве основы препаратов «искусственной слезы» используется гиалуроновая кислота – природный полисахарид, который обладает следующими особенностями: присутствует в организме, что обеспечивает его хорошую переносимость, обладает высокой способностью связывать воду, что реализуется в более длительной смачиваемости глазной поверхности, обладает мукоадгезивыми свойствами (стабилизирует слезную пленку, длительно сохраняется на глазной поверхности и имеет вискоэластичными свойствами).
Кроме вышеперечисленных благоприятных воздействий на слезную пленку, гиалуроновая кислота также способствует регенерации эпителия роговицы за счет следующих свойств:
• способствует созданию микросреды для эпителизации роговицы
• ускоряет эпителизацию,
• стабилизирует барьерную функцию эпителиальных клеток поверхности глаза,
• обладает противовоспалительным эффектом.
Слезозаместители, представленные на фармакологическом рынке, имеют различную концентрацию гиалуроновой кислоты от 0.1% («Хило-комод», «Визмед-лайт» и др.) до 0.3% («Визмед-гель», «Гилан ультра комфорт»).
Среди параметров, определяющих выбор слезозаместителей, следует выделить:
• патогенетический тип ССГ,
• степень тяжести ксероза глазной поверхности,
• сопутствующие ксерозу изменения глазной поверхности,
• индивидуальные особенности переносимости препарата.
Недавно компанией Bausch+Lomb/VALEANT была представлена серия препаратов линейки «Артелак»:
«Артелак Всплеск уно» содержащий 0.2% гиалуроновой кислоты, и «Артелак баланс Уно», содержащий 0,15% гиалуроновой кислоты, в форме монодоз, без консервантов
«Артелак Всплеск» в оригинальном флаконе с системой, препятствующей обратной контаминации, без консервантов, с содержанием гиалуроновой кислоты 0,24% (максимальная концентрация гиалуроновой кислоты среди жидких форм в РФ),
«Артелак Баланс», содержащий относительно низкий процент гиалуроновой кислоты (0.15%), но обладающий длительным увлажняющим эффектом за счет компонента Протектор и многочисленными трофическими, метаболическими и антиоксидантными свойствами за счет витамина В12, также имеющегося в составе препарата.
Наряду со слезозамещением, в комплексное лечение ССГ при глаукоме следует включать противовоспалительную терапию, которая может быть представлена различными вариантами:
глюкокортикостероиды в разведении (0.1% дексаметазон: гемодез в соотношении 1:10) 3 – 4 раза в день в течение 14 дней обеспечивает ингибирование матричных металлопротеаз, простагландинов, провоспалительных цитокинов, мембраностабилизирующий эффект,
тетрациклин, доксициклин (по 20 мг 2 раза в день) обеспечивает ингибирование матричных металлопротеаз, продукции интерлейкин-1, провоспалительных цитокинов
Также в качестве противовоспалительных препаратов могут быть использованы НПВС («Индоколлир») и омега-3 и -6 полиненасыщенные жирные кислоты, которые наряду с противовоспалительным, обладают также и антиоксидантным действием. Среди слезозаместителей также имеются препараты, обладающие противовоспалительным действием: «Артелак Баланс» за счет витамина В12 и «Стиллавит» за счет хондроитинсульфата.
Большую роль в лечении выраженного ССГ принадлежит иммунокоррекции, реализующейся в назначении препаратов циклоспорина («Рестасис» - 0.05% - циклоспорин), обеспечивающих восстановление функции бокалловидных клеток и усиление выработки муциновых компонентов слезной пленки.
Следующим компонентом терапии ССГ при глаукоме является лечение дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности. С этой целью назначаются препараты, содержащие дексапантенол, витамины или метаболические препараты. Представителем первой группы, содержащим максимальную среди глазных форм концентрацию дексапантенола (5%) является «Корнерегель», второй группы – «Артелак баланс» и «Вит-А-ПОС», третьей – «Визомитин».
Суммируя вышеизложенное, профессор Бржеский В.В. заключил, что в основе профилактики и успешного лечения ССГ у пациентов с глаукомой, лежит комплексный подход, сочетающий:
• поиск эффективных офтальмогипотензивных препаратов, оказывающих минимальное воздействие на продукцию и стабильность слезной пленки,
• инстилляции «искусственных слез» или обтурацию слезоотводящих путей,
• метаболическую и противоаллергическую терапию.
Рис. 5 Патогенетические звенья нарушения слезообразования после КРО: гибель бокаловидных клеток конъюнктивы
Рис. 6 Патогенетические звенья нарушения слезообразования после КРО: нарушение адгезии слезной пленки к измененному профилю роговицы
Среди методов оптической коррекции в последние годы все большую популярность как среди врачей, так и среди пациентов приобретают методы роговичной рефракционной хирургии, что обусловлено их высокой эффективностью, предсказуемостью, быстротой зрительно-функциональной реабилитации и чрезвычайно низким процентом тяжелых осложнений.
За сравнительно непродолжительный отрезок времени технологии роговичной рефракционной хирургии прошли путь эволюционного развития от ножевых и термических (передняя дозированная радиальная кератотомия и термокератокоагуляция) до лазерных, которые также постепенно совершенствуются отвечая все возрастающим требованиям врачей и пациентов. При этом, наряду с совершенствованием диагностических и хирургических технологий, мы также отмечаем и эволюцию пациентов, обращающихся к рефракционным хирургам. Если еще 5-7 лет назад основным пожеланием пациента было избавление от очков, то портрет современного рефракционного пациента: молодой успешный социально и физически активный пациент, предъявляющий высочайшие требования к остроте и качеству зрения, нуждающийся в быстром восстановлении зрительных функций и нежелающие мириться с дискомфортом.
Вместе с тем, исследование, проведенное ASCRS, показало, что более 50% пациентов после кераторефракционных операций (КРО) временно испытывают симптомы ССГ, такие как затуманивание и нестабильность зрения, сухость, жжение, слезотечение, светобоязнь, покраснение и т.д. Также было показано, что именно неприятные субъективные симптомы даже при идеальном рефракционном результате являются причиной неудовольствия пациентов, негативных отзывов в сети интернет и, в конечном итоге, ограничивают распространенность КРО, «отпугивая» часть пациентов.
Все вышеизложенное вызывает необходимость более пристального изучения проблемы ССГ у пациентов до и после КРО, его патогенеза, факторов риска, мер профилактики и патогенетически ориентированного лечения.
Патогенез нарушений слезообразования после КРО состоит из следующих звеньев:
Повреждение нервных волокон субэпителиального сплетения Райзера,
Нарушение нейротрофической функции,
Гибель бокаловидных клето,
Реактивная асептическая воспалительная реакция,
Вторичная метаболическая альтерация,
Нарушение адгезии слезной пленки к измененной роговице.
Сохранность нервных волокон в роговице играет основополагающую роль с адекватном функционировании нейрорефлекторной дуги слезообразования, обеспечивающей правильное количество и качество секреции слезной жидкости. Как в результате формирования роговичного клапана микрокератомом или фемтосекундным лазером при операции ЛАЗИК или ФемтоЛАЗИК соответственно, так и при абляции поверхностных слоев стромы в результате поверхностных методов КРО (ФРК, ЛАСЭК, эпи-ЛАЗИК), происходит повреждение нервных волокон субэпителиального сплетения Райзера, что реализуется во временном нарушении слезопродукции за счет снижения выработки компонентов водянистого слоя слезной пленки (рис.4).
Время восстановления слезопродукции, как правило, коррелирует с реиннервацией центральной оптической зоны, которое достигается через 8-12 месяцев после клапанных КРО и через 5-6 месяцев после методов поверхностной кератоабляции.
Известно, что нервные волокна в роговице, ввиду отсутствия сосудов, играют также существенную роль в осуществлении трофических и метаболических функций и их повреждение реализуется в развитии дистрофических нарушений, таких как нейротрофическая эпителиопатия, замедление реэпителизации и др. Данные нарушения не всегда проявляются биомикроскопически визуализируемыми проявлениями, однако, при окрашивании эпителия роговицы витальными красителями, патологическое прокрашивание после операции ЛАЗИК, ФемтоЛАЗИК и ФРК, даже при отсутствии клиники ССГ, обнаруживается до 3-6 месяцев после операции.
Еще одним немаловажным звеном в патогенезе послеоперационных временных нарушений слезообразования после КРО является гибель бокаловидных клеток конъюнктивы, выполняющих функцию выработки компонентов муцинового слоя слезной пленки. Среди причин называют механическое повреждение клеток при постановке блефаростата во время КРО, цитотоксическое действие консервантсодержащих препаратов, применяемых в послеоперационном периоде, а также оксидативный стресс. Результатом этого является снижение адгезивности слезной пленки с нарушением ее стабильности, клинически подтверждаемым длительным снижением данных теста времени разрыва слезной пленки после КРО (рис.5).
Воспаление является неотъемлемой частью патогенеза ССГ. При развитии послеоперационных временных нарушений слезообразования после КРО воспаление имеет многофакторное происхождение: вначале это результат реакции на саму операцию в виде асептического воспаления, проявляющегося отеком эпителия, боуменовой мембраны, экстрацеллюлярного матрикса стромы. В дальнейшем к нему присоединяется вторичное воспаление, обусловленное провоспалительным действием продуктов свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов в результате оксидативного стресса.
Немаловажным звеном в патогенезе послеоперационных временных нарушений слезообразования является нарушение адгезии неполноценной слезной пленки к измененному послеоперационному профилю роговицы (рис.6).
Все вышеизложенное является закономерной реакцией на проведенное вмешательство на роговице и в норме носит транзиторный характер, который приводит к инволюции симптомов под воздействием активизации гомеостатических механизмов. При этом, в случае их адекватности, послеоперационный период протекает без серьезных осложнений, а в случае неполноценности, происходит формирование дисметаболических послеоперационных осложнений, таких как клинически выраженный ССГ.
Известно, что исход кераторефракционных операций зависит не только от соразмерности хирургической травмы и гомеостатических резервов организма, но и от предоперационного состояния роговицы. Наиболее частым повреждающим фактором в данном случае является хроническая ирритация роговицы при длительном ношении контактных линз. В частности, проведенное нами исследование показало, что в 82,3% случаев клинически выраженный ССГ у пациентов после КРО отмечался при длительном (более 5 лет) ношении мягких контактных линз.
Задача разработки мер профилактики ССГ у пациентов после КРО должна решаться двумя путями:
вычленением группы риска развития ССГ: пользователи контактных линз, с их обязательной предварительной отменой и медикаментозной коррекцией гипоксической кератопатии,
назначением патогенетически ориентированной терапии в послеоперационном периоде, учитывающей основные звенья нарушения слезообразования после КРО.
Исходя из большого количества звеньев, выбор препаратов должен быть произведен с учетом минимизации риска полипрогмазии, то есть предпочтение стоит отдавать препаратам, обладающих комплексным воздействием и минимальными побочными эффектами.
Наиболее часто для коррекции нарушений слезообразования назначаются слезозаместители. При этом в арсенале современных офтальмологов есть препараты, которые наряду с увлажнением глазной поверхности, способны решать и другие задачи: обеспечивать мукоадгезивность и стабильность слезной пленки, сниженную в результате гибели бокаловидных клеток, обеспечивать дефицит объема слезной жидкости, обеспечить метаболические и трофические потребности поврежденных эпителиальных клеток. Это препараты гиалуроновой кислоты, в том числе с витаминами, например препарат «Артелак Баланс», имеющий в своем составе полиэтиленгликоль и витамин В12. Существенным преимуществом является бесконсервантность препарата, поскольку после КРО возникает необходимость в длительной (до 6-8 месяцев) инстилляции препаратов.
Для коррекции асептической воспалительной реакции после КРО, в зависимости от степени ее выраженности могут быть применены (дополнительно и или в продолжение стандартной схемы послеоперационного медикаментозного ведения) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или стероиды в разведении (0,1% раствор дексаметазона с гемодезом = 1:10). При назначении НПВС с данной целью отдается предпочтение препарату Индоколлир, поскольку комбинация с циклодекстринами позволяет использовать индометацин в чрезвычайно низкой концентрации (0,1%), благодаря чему риск роговичных осложнений минимален и появляется возможность применения длительными курсами (до 4 недель и более).
С целью коррекции трофических нарушений эпителия роговицы в офтальмологии с успехом применяются препараты, содержащие дексапантенол, который переходит в организме в пантотеновую кислоту (витамин В5), являющуюся составной частью кофермента А. Данное вещество участвует в углеводном и липидном обмене, в синтезе ацетилхолина, кортикостероидов (что обеспечивает противовоспалительное действие), порфиринов. Кроме того, он, ускоряя митоз, стимулирует регенерацию эпителиальных клеток. В настоящее время на офтальмологическом рынке РФ наиболее популярный представитель этой группы - Корнерегель, содержащий 5 мг дексапантенола.
Учитывая существенную роль оксидативного стресса в патогенезе ССГ, в комплекс мер коррекции нарушений слезонарушений следует включить антиоксиданты. Поскольку пациент уже вынужден инстиллировать большое количество капель для коррекции других видом нарушений, то при выборе антиоксидантов следует предпочесть алиментарное поступление нутриентов и природных антиоксидантов. Это может быть так называемая «средиземноморская диета» с обязательным включением в рацион жирной рыбы, растительных жиров, зеленых овощей, или же применение комплексных БАДов, содержащих антиоксиданты, например «Окувайт Лютеин форте».
Таким образом, суммируя вышеизложенное, Майчук Н.В. заключила, что транзиторные нарушения слезообразования – закономерное явление, требующее комплекса патогенетически ориентированных мер медикаментозной профилактики, включающей назначение препаратов из следующих групп:
• слезозаместители
• противовоспалительные средства
• репаранты
• антиоксиданты.
Эффективная профилактика является залогом быстрого купирования нежелательных симптомов, ускорения зрительно-функционального восстановления пациентов и минимизирует риск развития более тяжелых дисрегенераторных осложнений, особенно у пациентов с дооперационными факторами риска.
Лекция к.м.н. Нагорского П.Г. была посвящена проблемам
ССГ у пользователей мягких контактных линз (КЛ). В настоящее время бесспорным является факт об изменении структуры и функционировании слезной пленки при КЛ. Линза разобщает слезную пленку на надлинзовую и подлинзовую часть, что приводит к уменьшению объема слезы, истончению ее липидного и муцинового слоев (рис.7). Механическое воздействие КЛ на роговицу в 70% случаев приводит и морфоструктурному изменению эпителия. Также при длительном ношении КЛ отмечается снижение слезопродукции на 30% и уменьшение времени разрыва слезной пленки на 7-27% .
В опотометирической практике ССГ – основная причина уменьшения продолжительности ношения КЛ и полного отказа от их ношения. На сухость глаз жалуется 50% пользователей КЛ, частота симптомов возрастает в течение дня. При этом само воздействие линзы на глаз пациента усугубляется другими факторами, которые окружают типичного пользователя МКЛ: длительная работа за компьютером, кондиционированное помещение с пониженной влажностью воздуха, ненормированный рабочий день, испарение полимерных покрытий в офисе, применение сосудосуживающих капель и противозачаточных препаратов и др.
При анализе жалоб пациентов, регулярно использующих КЛ отмечено, что на сухость и усталость глаз жалуется почти половина респондентов, затуманивание, повышенную чувствительность глаз и появление нежелательных оптических эффектов – треть пациентов.
Все вышеизложенное приводит к тому, что ежегодно в Европе 30,4% пациентов отказываются от КЛ. У нас достоверной статистики нет, но наблюдение показывает сходную картину.
Описанная картина не может не удручать: контактные линзы неизбежно приводят к нарушению слезопродукции. Но является ли это поводом от полного отказа от данного вида оптической коррекции? Безусловно, нет. Выход у пациентов с КЛ может быть найден в выявлении жалоб и симптомов ССГ на самых ранних стадиях проявления заболевания, а также своевременная и полноценная коррекция нарушений.
Особое внимание стоит уделить особенностям диагностики нарушений слезообразования, поскольку «сухость» глаз не является четко определяемым ощущением, а специфических рецепторов «сухости» не найдено. Ситуация усугубляется тем, что зачастую для пациентов симптомы сухости несущественны, они относятся к ним как к нечто само собой разумеющемуся и имеющемуся у всех пользователей КЛ. В данной ситуации может помочь активный расспрос пациента с перечислением всех возможных вариантов ощущений. Учитывая первостепенную роль изучения анамнеза и жалоб в постановке ССГ у пользователей КЛ, роль клинических тестов чаще бывает дополнительной.
Упростить задачу врача могут разработанные опросники, например OSDI или McMonnies, которые позволяют быстро оценить наличие или отсутствие нарушений слезообразования у пациента и определить степень их выраженности.
Для повышения объективизации постановки диагноза ССГ в дополнение к выявлению субъективных признаков следует провести хотя бы один диагностический тест. При этом следует понимать, что ни один из них не является достаточно специфичным за исключением исследования матричных металлопротеиназ, обладающего высокой специфичностью и чувствительностью в диагностике ССГ и одобренного FDA в 2013 году. Из имеющихся в арсенале российского офтальмолога можно выбрать анализ слезопродукции (тест Ширмера), исследование слезного мениска при биомикроскопии или по данным ОКТ, окрашивание витальными красителями (флюоресцеином натрия или лиссаминовым зеленым), исследование складок конъюнктивы, осмолярности слезы и т.д. В клинической практике часто отдается предпочтение исследованию времени разрыва слезной пленки (ВРСП). При этом нормой считается ВРСП 10 и более секунд, от 5 до 10 – снижением стабильности, менее 5 сек – выраженный ССГ .
В дополнение инстилляция флюоресцеина позволяет провести также и оценку высоты стояния слезного мениска, который оценивается в виде соотношения ширины и высоты, в норме составляющего 1:2. Снижение высоты стояния слезного мениска говорит о ССГ с дефицитом водной фазы (рис.8).
При оценке биомикроскопической картины глаза следует уделить пристальное внимание векам и мейбомиевым железам, поскольку известно, что блефарит и мейбомеит снижают качество слезы и стабильность слезной пленки за счет снижения выработки компонентов липидного слоя слезной пленки.
Если рассматривать общие положения лечения ССГ, не касаясь КЛ, то следует понимать, что мы можем помочь нашим пациентам! Но для этого надо относиться к ССГ, как к комплексному заболеванию, то есть системно. Общие положения при лечении ССГ должно преследовать следующие цели: постараться устранить причины общего характера, то есть уменьшить по возможности время, проводимое у монитора компьютера, уменьшить количество отопительных приборов, повысить влажность в помещении, скорректировать заболевания переднего отрезка глаз. При наличии повреждений роговицы необходимо применение кератопротекторных препаратов. Дополнительно, для устранения или уменьшения дискомфорта, целесообразно применение слезозаменителей. Зачастую окулисты ограничиваются только назначением слезозаменителей и увлажнителей, забывая про остальное.
Использование слезозаменителей позволяет стабилизировать слезную пленку, снизить степень механического воздействия КЛ на глазную поверхность, увеличить подвижность КЛ, обмен слезы в подлинзовом пространстве, тем самым увеличивая доступ кислорода. В большинстве случаев при ношении КЛ с помощью слезозаменителей удается стабилизировать слезную пленку уже через 1 мес. их применения, получить положительную динамику увеличения времени ее разрыва, восстановления структуры липидного слоя, повышения уровня слезопродукции. При этом пациенты отмечают исчезновение признаков дискомфорта при ношении КЛ.
Если говорить о слезозаместителях, то многие врачи ошибочно считают их взаимозаменяемыми, однако, препараты содержат различные ингредиенты и, в связи с этим, имеют различные механизмы действия, точки приложения и эффективность.
В качестве слезозаменителей все большую популярность приобретают препараты гиалуроновой кислоты, большинство из которых не содержит консерванта, не туманят зрение и обладают длительным воздействием. Недостатком является их относительная дороговизна.
Препараты отличаются содержанием гиалуроновой кислоты (ГК).
В ряде исследований было продемонстрировано, что при концентрации менее 0,1% некоторые свойства ГК, например, способность удерживать влагу – утрачиваются.
Если говорить о применении ГК в офтальмологии (в частности, в увлажняющих каплях), то следует обратить внимание на вязкость раствора и концентрация ГК.
При этом, чем более вязкий раствор, тем дольше он сохраняется на поверхности глаза, а чем выше концентрация ГК, тем быстрее проявляется эффект от применения препарата.
Так, вязкость и концентрация ГК в двух продуктов компании Bausch+Lomb/VALEANT составляют:
1. Офтальмологический увлажняющий раствор «Артелак Всплеск»:
- вязкость = 5 – 15 мПас
- концентрация ГК = 0,2% (Артелак Всплеск Уно, монодозы) 0,24% (Артелак Всплеск, флакон 10 мл)
2. Офтальмологический увлажняющий раствор «Артелак Баланс»:
- вязкость = 5 - 18 мПас
- концентрация ГК = 0,15%
Соответственно, Артелак Всплеск действует мгновенно за счет высокой концентрации ГК (это максимальная среди капельных форм концентрация на рынке РФ), а Артелак Баланс дольше удерживается на поверхности роговицы глаза, за счет чего обеспечивается пролонгированный эффект данного увлажняющего раствора.
В аспекте ССГ при ношении КЛ, Артелак Всплеск следует назначать при эпизодической сухости глаз, чаще возникающей к вечеру для устранения дискомфорта при ношении линз, для облегчения адаптации к линзам у первичных пользователей.
Артелак Баланс рекомендован при постоянном ощущении сухости глаз, в том числе с утра, после перерыва в ношении КЛ, для устранения дискомфорта при многолетнем ношении линз.
Потребность в обновлении эпителия, в ускорении репарации поврежденных тканей глазной поверхности, а также для поддержания здорового состояния тканей глазной поверхности у всех носителей КЛ целесообразно применение препарата Корнерегель 2 раза в день (за 15 – 20 минут до надевания КЛ и на ночь) – 10 – 15 дней, а затем 1 раз в день на ночь до месяца и более в комбинации со слезозаместителями каждые полгода ношения КЛ. Корнерегель является стимулятором регенерации и гелевым слезозаместителем, широкий спектр репаративной, метаболической и противовоспалительной активности которого обусловлен действующим веществом – дексапантенолом, провитамином В5, являющимся, в свою очередь, компонентом коэнзима А.
Таким образом, основные принципы терапии ССГ включают:
• комплексный (системный) подход
• длительность терапии
• индивидуальный выбор препаратов
• предпочтение препаратам без консерванта
• субъективная хорошая переносимость
• закапать перед «проблемой»
• от менее вязкого препарата к более вязкому
• по частоте закапываний: от минимума к максимуму
В заключение следует указать, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом «сухого глаза» и широкий ассортимент препаратов «искусственной слезы» рассматриваемая проблема все еще далека от своего оптимального решения!
