Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения кератэктазий»

     В июне 2016 г. в Волгоградском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России состоялась межрегиональная научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения кератэктазий», посвященная 30-летию ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. (рис. 1)

    С приветственным словом к участникам конференции обратился директор Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, д.м.н., профессор Фокин В.П., который подчеркнул значимость ранней диагностики и своевременного патогенетического лечения первичных и вторичных кератэктазий. Достижения отечественной и мировой офтальмологии в этой области неразрывно связаны с именем доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного врача Российской Федерации, лауреата премии им. С.Н. Федорова, основоположника Российской школы офтальмотрансплантологии Зинаиды Ивановны Мороз. (рис. 2)

    Выступление заместителя директора Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, к.м.н. Борискиной Л.Н. было посвящено памяти Мороз З.И., которая в течение многих десятилетий возглавляла отдел патологии роговицы Головной организации и внесла неоценимый вклад в развитие технологий кератопластической хирургии. Мороз З.И. была первым куратором Волгоградского филиала, дала путевку в профессиональную жизнь многим хирургам клиники филиала, оставаясь до последних дней добрым другом, наставником, научным консультантом, неизменно доброжелательным, готовым придти на помощь старшим товарищем. (рис. 3)

     Конференция открылась выступлением старшего научного сотрудника отделения лазерной рефракционной хирургии Головной организации, к.м.н. Майчук Н.В. (рис. 4;) с докладом «Эктазии роговицы после рефракционных операций: вопросы диагностики, патогенеза и профилактики». При анализе данных до - и послеоперационного обследования, параметров кераторефракционных вмешательств на 108 глазах 64 пациентов с кератэктазией после ЛАЗИК. Автором были выявлены основные причины и механизмы развития кератэктазии: технологические ошибки при выполнении ЛАЗИК (чрезмерное истончение резидуальной стромы) – 45 % случаев, недиагностированный кератоконус – 36% случаев, нарушение офтальмотонуса – 14% и истинная идиопатическая кератэктазия - около 5 % случаев кератэктазий. Профилактика развития пост – ЛАЗИК кератэктазий состоит в выявлении факторов риска кератэктазий, строгое соблюдение технологии операции, диагностика субклинических форм кератоконуса, обеспечении мониторинга состояния роговицы в послеоперационном периоде.

    Тему ранней диагностики и объективизации критериев выявления кератоконуса продолжила в своем выступлении «Морфологические изменения при кератоконусе. Интерпретация результатов конфокальной микроскопии» д.м.н., профессор Егорова Г.Б. (ФГБНУ «НИИ глазных болезней»). (рис. 5) Автор представила уникальные собственные наблюдения по морфологии и гистологии эволюции кератоконуса от ранних субклинических форм до терминальных стадий. Были подчеркнуты преимущества конфокальной микроскопии в мониторинге состояния роговицы при кератоконусе. Ранним симптомом субклинического кератоконуса является появление «активных» кератоцитов.

    Патогномоничными признаками кератэктазий по данным конфокальной микроскопии считаются увеличение светоотражения в области десцеметовой мембраны, вертикальная ориентация ядер кератоцитов, иглообразная форма ядер кератоцитов в задней строме. По мере прогрессирования кератоконуса наблюдается формирование микроострий, дефектов и разрывов боуменовой мембраны с последующим развитием локальной пролиферации фиброзной ткани. В терминальных стадиях отслойка и разрывы десцеметовой мембраны приводят к рубцовому перерождению роговицы.

     Глазной центр «Восток-Прозрение» в течение последних лет активно и плодотворно работает по созданию технологий кросслинкинга роговичного коллагена в осложненных клинических ситуациях.

    Совместную работу центра с кафедрой глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова «Коррекция осложнений Флейшера с топографическими параметрами при различных деформациях роговиц» представил Мистрюков С.А. (рис.6) Авторами были проанализированы результаты объективного определения биомеханических параметров роговицы – классического и компрессионного корнеального гистерзиса, кератотензиографических данных – на 55 глазах после различных кераторефракционных операций с осложнениями Флейшера. Комплексное обследование показало, что осложнения Флейшера являются локальными проявлениями адаптивных возможностей роговицы при ее хирургической ремодуляции.

    Анализ диагностических возможностей раннего выявления первичных кератэктазий был посвящен доклад группы авторов ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ. Диагностика субклинического кератоконуса с помощью Шаймфлюг – камеры «Galilei», который представил Милаш С.В.(рис. 7) Были проанализированы 50 анатомо-оптических параметров роговицы на 138 глазах (19 глаз – forme fruste keratoconus, 19 глаз – кератоконус I стадии, 100 здоровых глаз) с помощью новой Шаймфлюг-камеры (Galilei). Показана диагностическая значимость следующих параметров: элевация задней поверхности роговицы, вертикальная кома, центральная толщина роговицы, минимальная толщина роговицы, топографические индексы передней поверхности роговицы, максимальная кератометрия передней и задней поверхности роговицы.

     Присутствовавшие на конференции офтальмологи имели возможность лично убедиться в информативности обследования на Шаймфлюг-камере (Galilei), которая была продемонстрирована представителями компании «Инновамед» - спонсором конференции.

    Большой интерес у участников конференции вызвал прекрасно иллюстрированный доклад д.м.н. Калинникова Ю.Ю. (офтальмологическое отделение клинической больницы Управления делами Президента РФ) (рис. 8) «Современный подход к хирургическому лечению кератоконуса». Автор обобщил свой большой клинический опыт хирургической коррекции первичных и ятрогенных кератэктазий, остановившись на основных показаниях, преимуществах, недостатках, осложнениях при использовании интрастромальных сегментов, полных и разомкнутых колец, кросслинкинга роговичного коллагена, - классического и локального, различных вариантов кератопластики. Видеофрагменты виртуозно выполненных автором операций продемонстрировали современные возможности сочетания нескольких технологий в лечении кератоконуса III – IV стадий.

    Доклад заведующей офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Солодковой Е.Г. (рис. 9) был посвящен модификации классической технологии кросслинкинга роговичного коллагена при кератоконусе. Для повышения безопасности и улучшения переносимости КРК автором было предложено заменить полную механическую деэпитализацию на точечную дозированную эксимерлазерную деэпитализацию, которая обеспечивается специально разработанным инструментом – диафрагмирующей решеткой. В серии экспериментальных исследований была доказана достаточность насыщения роговицы фотосенсибилизатором. Клиническая часть исследования проведена на глазах пациентов с кератоконусом I – II стадии, которым был проведен КРК по классической и модифицированной методикам. При динамическом наблюдении в различные сроки после операции статистически достоверных отличий основных функциональных, кератометрических, кератоморфологических параметров в группах сравнения не наблюдалось. При этом отмечены лучшая субъективная переносимость процедуры и более короткие сроки реабилитации у пациентов, оперированных по модифицированной методике.

     Использование фемтосекундного лазера для оптимизации технологии КРК был посвящен доклад врача Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Зотова В.В. (рис. 10) «Циркулярный тоннельный кросслинкинг роговичного коллагена с применением фемтосекундного лазера в лечении пациентов с прогрессирующим кератоконусом». Автором была предложена следующая технология фемто КРК – формирование интрастромального тоннеля с помощью фемтолазера на глубину 150 мкм, введение рибофлавина в тоннель, циркулярное воздействие ультрафиолетовым облучением зоны тоннеля. Безопасность и эффективность разработанной методики подтверждена в эксперименте и при лечении 116 пациентов с кератоконусом I – II стадии при эксцентричном расположении зоны кератэктазии.

    Ульянов А.Н. (центр рефракционно – лазерной хирургии АО «Екатеринбургский центр «Микрохирургия глаза») (рис. 11)поделился опытом применения локального КРК в коррекции гиперметропического сдвига у пациентов после радиальной кератотомии. По данным автора частота Нm сдвига составляет 54 %, колебания рефракции в течение дня достигают 6Д. Причинами являются большое число насечек, уменьшение диаметра центральной оптической зоны, II – III тип заживления насечек. Автором представлены первые результаты локального КРК на 6 глазах с Нm сдвигом через 9- 15 лет после РКТ. Отмечена положительная динамика кератометрических показателей, что дает основание для изучения эффективности технологии в отдаленные сроки наблюдения.

    Врач Чебоксарского филиала ФГАУ « МНТК « Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Синицын М.В. (рис. 12) представил сравнительный анализ отдаленных клинико-функциональных результатов имплантации интрастромальных сегментов и колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера. Работа проведена совместно с профессором Паштаевым Н.П. и д.м.н. Поздеевой Н.А.

     Клиническая значимость сообщения обусловлена использованием этих хирургических технологий при кератоконусах II – III стадии. Большое внимание авторы уделили особенностям имплантации ИРС и колец, а также возможным осложнениям и их профилактике. Отмечены преимущества MyoRing при кератоконусах III стадии за счет большого утолщения роговичной поверхности по сравнению с ИРС.

    Доклад коллег из Краснодарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Твердовой Д.В., Клокова А.В., Розенкранца М.К., представленный Клоковым А.В. был посвящен клинико-функциональным результатам интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов при парацентральных кератэктазиях с применением фемтосекундного лазера Visumax. Авторами были проанализированы отдаленные результаты имплантации ИРС из ПММА длиной 160° на 123 глазах с первичной и вторичной кератэктазией. Расчет параметров осуществлялся по номограмме Keraring Calculation Guidelines. ИРС имплантировался в зоне наибольшей эктазии. Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что использованная технология способствует стабилизации кератэктазии и снижает степень аметропии.

    С заключительным докладом от группы авторов из Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России «Разработка количественных критериев гистоморфологических изменений в роговице после кераторефракционных операций» выступила врач Мелихова И.А. Конфокальная микроскопия роговицы (Confoscan – 4, Nidek) проведена на 210 глазах после миопического ЛАЗИК, 100 глазах после ФРК, 61 глазу после КРК по поводу кератоконуса I – II стадии. Исследованные параметры гистоморфология эпителия, стромы, ПЭК – прослежены в различные сроки после операций. Авторами предложена балльная оценка выявленных изменений.