Рис. 1. Фото глаза пациента с рубцовыми изменениями клеток роговицы
Рис. 2. Фото глаза пациента с собственно древовидным герпесом
Д.м.н. Майчук Д.Ю. представил доклад на тему: «Вы вылечили кератит. Что делать дальше?».
После окончания терапии кератитов могут оставаться следующие симптомы:
• Гиперемия (признак хронического воспаления);
• Отек, помутнение роговицы;
• Лекарственная аллергия;
• Рецидивирующая эрозия (рис. 1 - 4);
• Блефарит;
• Повторные герпетические атаки.
Для ускорения репаративных процессов показано применение Солкосерила, который обладает следующими свойствами: ускоряет миграцию и пролиферацию базальных клеток эпителия роговицы и кератоцитов стромы; активирует биосинтез коллагена; повышает устойчивость тканей к гипоксии; активирует клеточный метаболизм.
Хорошим защитным эффектом обладает ВитА-ПОС®, используемый в основном на ночь.
Во всех случаях после вирусных кератитов необходимо проведение длительной слезозаместительной терапии. Требования к препаратам:
• Гипоаллергенный (без консерванта);
• Не вязкий (не препятствующий вымыванию токсинов);
• Замещающий водный слой;
• Пролонгированный;
• Задерживающий водный слой.
Рис. 3. Фото глаза пациента с географическим кератитом
Рис. 4. Фото глаза пациента с сочетанием деэпитализации и пролиферации клеток
I. Препараты низкой вязкости (полимеры):
ВИД-КОМОД®, Гипромелоза, Слеза натуральная,
II. Гелевые препараты – карбомеры
ЛАКРОПОС, ВитА-ПОС®, Видисик, Офтагель,
III. Препараты пролонгированные с трансформационным эффектом:
Гиалуроновая кислота (Хило-), Систейны,
IV. Теарпротекторы (моделирующие слезную пленку по компонентам) – Оптив, Систейн баланс.
Гиалуроновая кислота является естественной составляющей тканей организма. Содержание гиалуроновой кислоты в слезной жидкости отличается при различных состояниях. Для нормальной жизнедеятельности роговицы необходимо физиологичное восполнение потерь гиалуроновой кислоты в составе слезной пленки. Гиалуроновая кислота способствует миграции эпителия (Berry et al., 1998). Одна молекула гиалуроновой кислоты может удержать до 1000 и более молекул воды.
Рассмотрим схемы лечения пациентов с симптомами, сохраняющимися после окончания терапии кератитов (рис. 5-9).
Тактика лечения пациентов при повторных герпетических атаках представлена на рисунке 10.
Рис. 5. Схема лечения гиперемии (признака хронического воспаления)
Рис. 6. Схема лечения отека и помутнения роговицы
С конца 80-х годов XX века ежегодный прирост кожного рака составляет 3-8 % (Diepgen T.L., Mahler V., 2002). У каждого 5-10-го диагностируют поражение кожи век (Панова И.Е. с соавт., 2003; Actis A.G. et al., 2013). В Москве злокачественные опухоли органа зрения выявлены у 3597 человек, из них рак кожи век установлен в 2720 случаях – 75,62% (2006-2015 гг.), среди женщин – 1820 человек, среди мужчин – 900 человек.
Опухоли век и конъюнктивы представлены на рисунках 11 и 12.
На рисунке 13 представлен патогенез синдрома «сухого глаза» у пациентов со злокачественными опухолями конъюнктивы.
К методам лечения этой категории пациентов относятся: иссечение электроскальпелем, криодеструкция, а также лучевые методы лечения, которые оказывают влияние на дополнительные слезопродуцирующие железы.
Слезозаменители для этой группы больных играют важную роль и обладают следующими свойствами: увлажняют, уменьшают признаки раздражения глаза, продлевают время существования слезной пленки, активизируют эпителизацию роговицы.
Гиалуроновая кислота – это стандарт эффективного увлажнения. Она способствует клеточной пролиферации, увеличивает миграцию эпителиальных клеток, что ускоряет процесс эпителизации поверхностных повреждений бульбарной конъюнктивы и роговицы.
Рассмотрим основные представители системы COMOD и их действующие вещества.
ХИЛО-КОМОД®
• Натрия гиалуронат (натриевая соль гиалуроновой кислоты) - 1мг/мл (0,1%)
• Сорбитол, цитратный буфер, вода.
ХИЛОЗАР-КОМОД®
• Натрия гиалуронат (натриевая соль гиалуроновой кислоты) 1,0 мг/мл (0,1%)
• Декспантенол (усиливает увлажняющие свойства гиалуроната натрия и активизирует клеточный метаболизм) – 20,0 мг/мл
• Цитратный буфер, вода.
ХИЛОМАКС-КОМОД® (0,2% раствор гиалуроновой кислоты) образует на поверхности роговицы равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени прероговичную слезную пленку. Она не смывается при моргании и не вызывает снижение остроты зрения. Содержит в 2 раза больше гиалуроната натрия, что увеличивает вязкость раствора.
ХИЛОПАРИН-КОМОД®
• Натрия гиалуронат (натриевая соль гиалуроновой кислоты) –1 мг/мл
• Гепарин натрия – 1300 МЕ
• Лимонная кислота, натрия цитрат, глицерол, вода.
Химическая структура гепарина имеет большое сходство с физиологическим муцином слезной пленки, он также окружен значительным объемом воды. Эти свойства позволяют дополнительно поддержать увлажняющий эффект гиалуроната натрия, создавая тем самым необходимые условия для регенерации эпителия глазной поверхности.
В своем докладе профессор Бржеский В.В. представил возможности гиалуроновой кислоты в слезозаместительной терапии.
Основными направлениями медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза: являются:
• Восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости;
• Стимуляция слезопродукции;
• Снижение осмолярности слезной пленки;
• Противовоспалительная терапия;
• Иммунокоррекция;
• Метаболическая терапия.
Восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости достигается за счет:
• Инстилляций препаратов «искусственной слезы»;
• Стимуляции слезопродукции;
• Окклюзии слезоотводящих путей;
• Пересадки слюнных желез в конъюнктивальную полость.
Рис. 9. Схема лечения рецидивирующей эрозии
Рис. 10. Схема лечения пациента при повторных герпетических атаках
К препаратам «искусственной слезы» низкой вязкости (с консервантом) относятся: Слеза натуральная, Слезин, Визин «Чистая слеза», Визмед лайт, Лакрисифи, Гипромелоза-П, Искусственная слеза, Дефислез.
На рисунке 14 представлен механизм развития синдрома «сухого глаза» под влиянием консерванта глазных капель.
К бесконсервантным препаратам «искусственной слезы» низкой вязкости относятся: ХИЛО-КОМОД® , ХИЛОЗАР-КОМОД® , ХИЛОПАРИН-КОМОД®, Хилабак, Катионорм, Теалоз, Айстил, Визин «Чистая слеза» (на 1 день), Артелак Всплеск Уно, Визмед, Визмед мульти, Окутиарз, Гилан комфорт, Стиллавит, Оптив, Блинк интенсив, Блинк контакт, Оксиал.
Использование препаратов «искусственной слезы» без консервантов стало возможным благодаря применению мульдозового контейнера системы COMOD, обладающего рядом преимуществ: наличие безвоздушного насоса и высокий уровень микробиологической безопасности (рис. 15).
К препаратам «искусственной слезы» средней и высокой вязкости относятся: ХИЛОМАКС-КОМОД®, Офтолик, Офтолик БК, Систейн-Ультра, Систейн-Ультра (монодозы), Систейн-баланс, Артелак-баланс, Артелак-всплеск, Лакрисин.
К гелевым препаратам «искусственной слезы» относятся: ЛАКРОПОС, Видисик, Офтагель, Систейн-гель, Визмед-гель, Гилан-Ультра комфорт.
Природные полисахариды – это основа «искусственной слезы», они представлены следующими компонентами: гиалуроновая кислота, гидроксипропилгуар, гидролизованный дестран, TS-полисахарид, хондроитинсульфат, трегалоза (дисахарид).
Натрия гиалуронат обладает следующими преимуществами:
• присутствует в организме (хорошая переносимость);
• высокая способность связывать воду (лучшее и длительное смачивание глазной поверхности);
• мукоадгезивные свойства (стабилизация слезной пленки, длительное сохранение на глазной поверхности, вискоэластичные свойства).
Концентрация гиалуроновой кислоты, которая необходима для получения максимального терапевтического индекса (соотношения эффективности/безопасности), составляет от 0,1% до 0,2%.
В ряде исследований было продемонстрировано, что при концентрации менее 0,1% некоторые свойства гиалуроновой ктслоты, например, способность удерживать влагу – утрачиваются. Применение гиалуроновой кислоты в концентрациях выше 0,2% рекомендуется при более тяжелых формах синдрома сухого глаза: может плохо переноситься;
может вызывать утяжеление симптомов дискомфорта при легких и умеренных формах синдрома сухого глаза.
Выделяют параметры, определяющие назначение препаратов «искусственной слезы»: патогенетический тип синдрома «сухого глаза», степень тяжести ксероза глазной поверхности, сопутствующие ксерозу изменения глазной поверхности, индивидуальные особенности переносимости препарата.
Среди причин снижения стабильности слезной пленки можно выделить следующие: патология муцинового, водянистого, липидного слоя слезной пленки и нарушение целостности эпителиальной мембраны роговицы, инконгруэнтность роговицы и век.
При патологии муцинового слоя можно назначить препараты высокой вязкости и гелевые препараты (ХИЛОМАКС-КОМОД®, ЛАКРОПОС, Офтагель, Видисик, Систейн гель), а также препараты на основе природных мукополисахаридов (ХИЛО-КОМОД® , ХИЛОЗАР-КОМОД® , ХИЛОПАРИН-КОМОД®, Хилабак, Оксиал, Визмед Гель, Визин Чистая Слеза, Блинк Интенсив).
При патологии водянистого слоя, т.е. при снижении слезопродукции целесообразно применять препараты низкой вязкости (ХИЛО-КОМОД® , ХИЛОЗАР-КОМОД® , ХИЛОПАРИН-КОМОД®, Слеза Натуральная, Офтолик, Слезин, Оптив, Оксиал, Хилабак, Визин «Чистая Слеза», Искусственная слеза, Дефислез).
При снижении продукции липидов или при нарушении качественного состава липидного слоя рекомендуются препараты: Систейн Баланс, Катионорм.
При легкой форме синдрома «сухого глаза» (клинические признаки ксероза на фоне рефлекторной слезопродукции) к базовой терапии относятся препараты низкой вязкости (ХИЛО-КОМОД® , ХИЛОЗАР-КОМОД® , ХИЛОПАРИН-КОМОД®, Хилабак, Блинк Интенсив) желательно без консервантов, а в качестве дополнительной терапии используют гелевые препараты (ЛАКРОПОС, Офтагель, Систейн Гель, ХИЛОМАКС-КОМОД®).
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания (клинические признаки ксероза на фоне сниженной слезопродукции), наоборот, гелевые препараты должны быть использованы как средства базовой терапии (ЛАКРОПОС, Офтагель, Систейн Гель, ХИЛОМАКС-КОМОД®, Видисик), а препараты низкой вязкости – как дополнительные (ХИЛО-КОМОД® , ХИЛОЗАР-КОМОД®, Хилабак, Блинк Интенсив).
К тяжелым клиническим формам синдрома «сухого глаза» относятся: нитчатый кератит, «сухой» кератоконъюктивит, рецидивирующая эрозия роговицы.
При крайне тяжелом течении синдрома «сухого глаза» (ксеротическая язва роговицы, глазной рубцующий пемфигоид, роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А) должны быть использованы исключительно бесконсервантные препараты низкой вязкости (ХИЛО-КОМОД®, ХИЛОПАРИН-КОМОД®, Хилабак, Визмеды).
Выбор препарата при различном клиническом течении синдрома «сухого глаза» представлен на рисунке 16.
К дополнительным возможностям увлажения конъюнктивальной полости относятся:
• аутосывоторка (Figueiredo F.C., Baylis O.J., 2013);
• аллосыворотка (Chiang C.C., Lin J.M., Chen W.L., Tsai Y.Y., 2009);
• обогащенная тромбоцитами плазма (Liu L., Hartwig D., Harloff S. et al., 2006);
• альбумин;
• сыворотка крови из пуповины или плаценты (Ang L.P.K., Do T.P., Thein Z.M. et al., 2011).
Рис. 13. Патогенез синдрома «сухого глаза»
Рис. 14. Схема влияния консерванта глазных капель на развитие синдрома «сухого глаза»
Кроме того, восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости может достигаться за счет стимуляции слезопродукции следующими препаратами: пилокарпин, цивемелин; пентоксифиллин (трентал); эледоизин; изобутил-метилксантин; динуклеизида полифосфат;
диуридина тетрафосфат (Янченко С.В., 2011; Gilbard J.P., Rossi S.R., Heyda K.G., Dartt D.A., 1991; Gobbels M., Selbach J., Spitznas M., 1991; Матевосова Э.А., 2009). Кроме того, с целью стимуляции слезопродукции могут применяться муколитики и стимуляторы секреции муцинов: N-ацетил-цистеин, калия йодид, броигексин, INS-365 диквафосол, гефарнат, ребамипид, экабет натрия (Nakamura M., Endo K., Nakata K., Hamana T., 1998; Uchida M., Tabusa F., Komatsu M. et al., 1985).
Основными показаниями к применению препарата ВитА-ПОС®
являются: системная недостаточность витамина А, клинические признаки ксероза бульбарной конъюнктивы, чешуйчатая метаплазия эпителия конъюнктивы, поверхностные язвы роговицы без тенденции к заживлению.
Для лечения дегенеративных изменений глазной поверхности применяются следующие группы препаратов:
• Препараты, содержащие декспантенол (Корнерегель, ХИЛОЗАР-КОМОД®, Стиллавит, Гипромелоза-П);
Препараты, содержащие витамины (Артелак Баланс, , ВитА-ПОС®);
• Метаболические препараты (Визомитин).
Таким образом, в основе успешного слезозамещающего лечения больных с синдромом «сухого глаза» лежит рациональный выбор препаратов «искусственной слезы», ориетированный на: патогенез синдрома «сухого глаза», тяжесть клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза, наличие сопутствующих дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности.
В рамках сателлитного симпозиума к.м.н. Ткаченко Н.В. выступила с докладом на тему: «Клинические аспекты ведения пациентов с синдромом «сухого глаза» в офтальмохирургии».
Синдром «сухого глаза» (ССГ) – это комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998).
Развитие ССГ возможно в офтальмохирургии:
• Рефракционная хирургия;
• Факоэмульсификация;
• Кератопластика;
• Фистулизирующие операции при глаукоме (изменение конгруентности глазной поверхности и век).
Рис. 15. Контейнер системы COMOD
Рис. 16. Выбор препарата при различном течении синдрома «сухого глаза»
операционные разрезы; местная анестезия; избыточная кратность инстилляций противовоспалительных и антибактериальных препаратов с высокотоксичными консервантами; неблагоприятное воздействие освещения операционного микроскопа на поверхностные структуры глазного яблока; некомпенсированный ССГ до операции (Cho Y.K., Kim M.S., 2009; Li X.M., Hu L. с соавт., 2007).
Хирургические вмешательства на роговице повреждают её иннервацию, приводя к: замедлению регенеративных процессов; повышению проницаемости эпителия, его отеку; снижению метаболической активности внутриклеточных структур; снижению чувствительности роговицы, что ведет к уменьшению слезопродукции и нарушению стабильности слёзной плёнки (Donnenfeld E.D., Solomon K. с соавт., 2003).
Факторами риска развития ССГ в рефракционной хирургии являются: женский пол, возраст, степень миопии и ношение контактных линз (Shoja M.R., Besharati M.R., et al., 2007).
Рассмотрим изменения глаза, индуцированные факоэмульсификацией: поверхностный точечный кератит, эпителиопатия;
ускорение времени разрыва слёзной плёнки; изменение показателей теста Ширмера; появление признаков ССГ у пациентов с исходно нормальными показателями; сквамозная метаплазия эпителиальных клеток конъюнктивы (особенно в нижнем своде).
Кроме того, токсическое воздействие оказывает местная терапия: антисептики, антибактериальные препараты, мидриатики, анестетики, НПВС, ГКС.
Требования, предъявляемые к препаратам «искусственной слезы» в офтальмохирургии:
• стимуляция регенерации эпителия;
• длительный эффект;
• нетоксичный консервант (или препарат без консерванта);
• отсутствие влияния на остроту зрения.
«Корнерегель» в составе послеоперационной терапии обладает следующими свойствами:
• Стимулятор регенерации эпителия роговицы;
• Противовоспалительный эффект;
• Эффективность в профилактике клинической манифестации ССГ после катарактальной хирургии – 97% (Еременко А.И., Янченко С.В. с соавт., 2006).
Циклоспорин А в офтальмохирургии применяется для ускорения зрительной реабилитации и уменьшения признаков ССГ после:
• Рефракционной хирургии;
• Факоэмульсификации;
• Гипотензивных вмешательств;
• Иссечения птеригиума (снижение частоты рецидивов).
Рис. 17. Обтурация слезоотводящих путей
Рис. 18. Применение Циклоспорина А после сквозной кератопластики
ССГ в офтальмохирургии вызывает: замедление репаративных процессов и зрительной реабилитации; повышение риска инфекционных осложнений; в тяжёлых случаях – риск керато- и склеромаляции; снижение качества жизни.
Причинами развития ССГ после гипотензивных вмешательств являются:
• Исходное нарушение стабильности слёзной пленки, в т.ч. на фоне предшествующей гипотензивной терапии;
• Интраоперационные факторы;
• Послеоперационное лечение;
• Изменение конгруентности глазной поверхности и век.
Бензалкония хлорид – самый распространенный и наиболее токсичный консервант: используется в составе глазных капель в концентрациях от 0,005 до 0,02%; активен преимущественно в отношении Грам+ бактерий; имеет хороший фунгицидный эффект (Jess T., Whitson с соавт. 2006).
Длительное применение гипотензивных капель с консервантом: дестабилизирует слёзную пленку, ускоряет ее испарение; ведет к потере бокаловидных клеток конъюнктивы (до 60%); повышает десквамацию эпителиальных клеток роговицы; способствует развитию субконъюнктивального фиброза (Baudouin С., 2008; Янченко С.В., Еременко А.И. с соавт., 2008; Муратова Н.В., Бржеский В.В., 2003; Sherwood М.В. с соавт., 1989).
Успех гипотензивных операций составляет 97% у пациентов без предшествующей гипотензивной терапии и снижается до 45% у больных, длительное время получавших гипотензивные капли, особенно в случаях комбинированной терапии (Broadway D. с соавт., 1994; Lavin M.J. с соавт., 1990). Добавление гиалуроновой кислоты вдвое снижает цитотоксичность бензалкония хлорида.
Одними из составляющих компонентов препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® являются натрия гиалуронат и гепарин натрия.
Гепарин обладает следующими свойствами:
• кислый серосодержащий полисахарид (гликозаминогликан);
• синтезируется в тучных клетках;
• обладает мощной связывающей способностью в отношении многих молекул (белки, вода, токсины, патогены);
• высокоактивен: в организме вступает в реакцию с 50 различными белками.
Рис. 19. Применение Циклоспорина А после сквозной кератопластики
Рис. 20. Применение препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® в клинической практике
Гепарин применятся в офтальмологии следующим образом: стимулирует процессы регенерации роговичного эпителия, оказывая противовоспалительное действие (Elliot J.H., 1973, Frauenfelder H., 1980, Ellison A., 1976) и уменьшает неоваскуляризацию роговицы (в сочетании с ГКС, доксициклином, аргон-лазерной коагуляцией) (Aydin E. et al., 2008; Yoon S.Y. et al., 2013; Tomila P., 1987; Muchels R. et al., 2012).
Кроме вышеуказанных свойств, гепарин еще обладает противовоспалительными свойствами: связывание белков; селективный блок клеточной адгезии; блокада нуклеарного фактора каппа; моделирование активности TNF; препятствие проникновению вируса простого герпеса в роговицу, ускорение репаративных процессов (Zucker В.В., 1965; Rieck Р., 1997).
Клинический пример использования препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® представлен на рисунке 20.
Таким образом, разработаны практические рекомендации:
• осведомлять пациента о возможности появления у него признаков ССГ в послеоперационном периоде;
• выявлять группы риска и обеспечить своевременное лечение ССГ, в т.ч. на догоспитальном этапе;
• назначать лубриканты длительного действия, содержащие менее токсичные консерванты, в послеоперационном периоде на 1 месяц и более;
• применять индивидуальный подход при выборе препарата.
